Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 6 мая 2014 г. N 291н "Об утверждении Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению и выплате пособия по беременности Читать онлайн бесплатно стр. 7

за пределы границ ячеек, предусмотренных для

внесения соответствующих записей.

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
 В | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

(наименование территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации)

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
 От | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного

или законного представителя)

 +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+
 СНИЛС заявителя | | | | - | | | | - | | | | | | |
 +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+

+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
 ИНН заявителя | | | | | | | | | | | | |
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Заявление

о выплате пособия по беременности и родам

Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить

пособие по беременности и родам

 +-+ +-+
путем перечисления в кредитную организацию | | почтовым переводом | |
 +-+ +-+

+-+ +-+

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
наименование банка: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | БИК | | | | | | | | | | |
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Сведения о получателе пособия:

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

(Ф.И.О.)

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

 +-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
паспорт | | серия | | | | | N | | | | | | | дата выдачи | | | | | | | | | | |
 +-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

кем выдан

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

 +-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
временное удостоверение личности | | N | | | | | | | действует до | | | | | | | | | | |
 +-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

+-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 +-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
иной документ | | серия | | | N | | | | | | | | действует до | | | | | | | | | | |
 +-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Сведения о месте жительства (пребывания): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус,

квартира, телефон (с указанием кода))

Сведения об уполномоченном или законном представителе:

 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

(Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

 +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
доверенность N | | | | | | | дата выдачи | | | | | | | | | | |
 +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+

 +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
 действует до | | | | | | | | | | |
 +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+