(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,
проводившего обследование)
При участии: ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
В присутствии: __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
Основание для обследования территории: __________________________________
(вид документа с указанием
реквизитов (номер, дата))
Характер нарушения: _____________________________________________________
Осмотр проводился в период времени с ____________________________________
Фото и видеоматериал: ___________________________________________________
В ходе осмотра территории установлено: __________________________________
_______________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, подпись лица, проводившего обследование
территории, участвовавшего и присутствовавшего при обследовании
территории)