ar-net.ru (должность)
Заявление
Прошу Вас присвоить мне ___________________________ квалификационную
(указать)
категорию по специальности _____________________________________________.
Ранее (не) аттестован(-а), имею _________________________________________
квалификационную категорию, присвоенную _________________________________
(когда, кем, дата и номер приказа)
________________________________________________________________________.
Стаж работы по аттестуемой специальности _______________________________.
С Административным регламентом предоставления государственной услуги
"Получение квалификационных категорий медицинскими работниками и
фармацевтическими работниками" ознакомлен(-а).
_____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Даю согласие на обработку персональных данных с целью оценки
квалификации.
_______________________________
(подпись) (дата)
Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Получение квалификационных
категорий медицинскими работниками
и фармацевтическими работниками"
Аттестационный лист
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________
_________________________________________________________________________
2. Дата рождения ___________________
3. Сведения об образовании 1 ____________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Сведения о трудовой деятельности 2
с ____________ по ____________
_________________________________________________________________________
(должность, наименование организации, местонахождение)
Наименование должности
работника кадровой службы подпись И.О. Фамилия
печать отдела кадров организации,
работником которой является специалист
5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях _____ лет.
6. Наименование специальности (должности), по которой проводится
аттестация для получения квалификационной категории _____________________
_________________________________________________________________________
7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) ________ лет.
8. Сведения об имеющейся квалификационной категории по специальности
(должности) 3, по которой проводится аттестация _________________________
9. Сведения об имеющихся квалификационных категориях по иным
специальностям (должностям) 3 ___________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях 4 ____________