Приказ Федеральной налоговой службы от 14 декабря 2012 г. N ММВ-7-3/957@"Об утверждении форм документов для применения патентной системы налогообложения" стр. 6

 +-+-+-+
Стр. |0|0|1|
+-+-+-+
Заявление(1)
об утрате права на применение налогообложения (форма N 26.5-3)
 +-+-+-+-+
Представляется в налоговый орган (код) | | | | |
+-+-+-+-+
В соответствии с пунктом 8 статьи 346.45 главы 26.2 Налогового кодекса Российской Федерации (далее -
НК РФ) индивидуальный предприниматель
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Отчество(2) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
 +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
заявляет об утрате права на применение патентной системы налогообложения с | | | | | | | | | | |
+-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+
по основаниям, указанным в подпункте
1 - с начала календарного года доходы от реализации, определяемые в соответствии со статьей
249 НК РФ, по всем видам предпринимательской деятельности, в отношении которых применяется
патентная система налогообложения и упрощенная система налогообложения, превысили ~60 млн.
рублей;
 +-+ 2 - в течение налогового периода было допущено несоответствие требованию, установленному
| | пунктом 5 статьи 346.43 НК РФ, согласно которому при применении патентной системы
+-+ налогообложения индивидуальный предприниматель вправе привлекать наемных работников, в том
числе по договорам гражданско-правового характера, средняя численность которых не должна
превышать за налоговый период 15 человек по всем осуществляемым видам предпринимательской
деятельности;
3 - нарушены сроки уплаты налога, установленные пунктом 2 статьи 346.51 НК РФ
пункта 6 статьи 346.45 НК РФ
 +-+-+-+
Приложение копии документа(3) на | | | | листах
+-+-+-+
_____________________________________________________________________________________________________
Достоверность и полноту сведений, указанных | Заполняется работником налогового органа
в настоящем документе, подтверждаю: | Сведения о представления документа
|
+-+ 1 - индивидуальный предприниматель, |
| | 2 - представитель индивидуального | +-+-+
+-+ предпринимателя(3) | Данное заявление представлено (код) | | |
| +-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | с приложением копии документа на | | | | листах
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | +-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Дата представления | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | заявления +-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+
(фамилия, имя, отчество(2) |
представителя полностью) |
 | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Номер контактного телефона | Зарегистрировано | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | за N +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
 +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
Подпись ______ Дата | | | | | | | | | | | |
+-+-+.+-+-+.+-+-+-+-+ |
МП |
|
Наименование документа, |
подтверждающего полномочия представителя |
|
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | ____________________ __________________
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | Фамилия, И.О.(2) Подпись
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
_____________________________
(1) Заявление представляется в налоговый орган, выдавший патент (патенты), в течение 10 календарных дней со дня наступления обстоятельства, являющегося основанием для утраты права на применение системы налогообложения.
(2) Отчество указывается при наличии.
(3) К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.