Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 июля 2011 г. N 709н "Об утверждении формы заявления о возмещении в 2012 и 2013 годах страхователю, зарегистрированному в территориальных органах Фонда социального страхования Российской Ф

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 июля 2011 г. N 709н "Об утверждении формы заявления о возмещении в 2012 и 2013 годах страхователю, зарегистрированному в территориальных органах Фонда социального страхования Российской Федерации, находящихся на территории субъектов Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, произведенных расходов на оплату предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами"

В соответствии с пунктом 4 Положения об особенностях возмещения расходов страхователя в 2012 и 2013 годах на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2633; 2012, N 1, ст. 100), приказываю:
Утвердить по согласованию с Фондом социального страхования Российской Федерации форму заявления о возмещении в 2012 и 2013 годах страхователю, зарегистрированному в территориальных органах Фонда социального страхования Российской Федерации, находящихся на территории субъектов Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, произведенных расходов на оплату предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, согласно приложению.
Министр
Т. Голикова
Зарегистрировано в Минюсте РФ 29 июля 2011 г.
Регистрационный N 21514
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 11 июля 2011 г. N 709н
(с изменениями от 10 февраля 2012 г.)
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
от +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(полное наименование страхователя в соответствии
с учредительными документами)
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+/+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+/+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(регистрационный номер страхователя)
 +-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+
(код подчиненности)
Заявление
о возмещении в 2012 и 2013 годах страхователю, зарегистрированному в
территориальных органах Фонда социального страхования Российской Федерации, находящихся на
территории субъектов Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта,
произведенных расходов на оплату предупредительных мер по сокращению производственного
травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения
работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
В соответствии с Положением об особенностях возмещения расходов страхователя в 2012 и
2013 годах на предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и
профессиональных заболеваний работников в субъектах Российской Федерации, участвующих в
реализации пилотного проекта, утвержденным постановлением Правительства Российской
Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294 прошу возместить расходы на предупредительные
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
меры в сумме +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ руб. +-+-+коп.,
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+
произведенные мною в пределах суммы, разрешенной согласно приказу
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
от________________г. N ____ путем перечисления в кредитную организацию:
наименование банка: +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
наименование банка: +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
счет N  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ БИК +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
счет N  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ БИК +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
К заявлению прилагаются следующие документы, подтверждающие фактически произведенные
расходы (указать какие):
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Руководитель
______________________________ _______________ _______________________