Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 июля 2011 г. N 709н "Об утверждении формы заявления о возмещении в 2012 и 2013 годах страхователю, зарегистрированному в территориальных органах Фонда социального страхования Российской Ф стр. 2

(наименование страхователя) (подпись) (Ф.И.О.)
"__" ___________ 201__год
Главный бухгалтер __________________ ________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Документы представлены в полном объеме, проверены и приняты
_____________________________________________ ________________ _________________
(должность ответственного лица (подпись) (Ф.И.О.)
территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
____________________________
(дата приема заявления)