(наименование страхователя) (подпись) (Ф.И.О.)
"__" ___________ 201__год
Главный бухгалтер __________________ ________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Документы представлены в полном объеме, проверены и приняты
_____________________________________________ ________________ _________________
(должность ответственного лица (подпись) (Ф.И.О.)
территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
____________________________
(дата приема заявления)