Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19 октября 2007 г. N 655"Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по исполнению государственной функ стр. 10

(организационно-правовая форма юридического лица)
_________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
сообщает о прекращении осуществляемой им деятельности
_________________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)
_________________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
_________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)
_________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о
постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
Наименование должности ______________ _____________________
руководителя лицензиата (личная подпись) (расшифровка подписи)
М.П.