Приказ МПС РФ от 18 июня 2003 г. N 39"Об утверждении Правил заполнения перевозочных документов на перевозку грузов железнодорожным транспортом" стр. 14

| +------------------------------+-------------+----------+
|__________ Перевозчик ______________________ (подпись)|Расчет платежей | Руб | Коп. |
| | за км | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+-------------+----------+
| | При отправлении |
| +------------------------------+------------------------+
|Квитанцию о приеме груза получил. |Провозная | |
| |плата | |
| +------------------------------+------------------------+
| |Проводник | |
|Сумму, взысканную при отправлении, | +---+ | |
|подтверждаю __________________________________________|Кол-во | | | |
| (подпись грузоотправителя) | +---+ | |
| +------------------------------+------------------------+
| |Сбор за объяв | |
| |ценность | |
| +------------------------------+------------------------+
| | | |
| +------------------------------+------------------------+
| | | |
| +------------------------------+------------------------+
| |Итого при отпр | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+------------------------+
 +---------------------------------------------+
Календарный | |
штемпель перевозчика | |
на станции отправления | |
| |
| |
| |
| |
| |
| Оформление |
| приема груза к перевозке |
+---------------------------------------------+
+-----------------------------------------------+ ГУ-29-0
|Срок доставки истекает _____________________ г.| Квитанция о приеме груза | 4
+------+--------------+-----------+-------------+--+--------------------+-------------+-----+-----------+------+
| Род | N вагона | Грузопод | Количество | Индекс | Тип/объем | N | |
|вагона| | вагона | осей | негабаритности | цистерны | | |
+------+--------------+-----------+----------------+--------------------+-------------+-----+------------------+
| | | | | Н | |скорость ______________ |
| | | | | | | (грузовая, большая)|
+------+--------------+-----------+----------------+--------------------+-------------+ |
|Перевозчик | | |
+---------------------------------+-----------------+-------------------+-------------+------------------------+
|Станция | |Станция | |
|Отправления | |назначения | |
+---------------------------------+-----------------+---------------------------------+------------------------+
|Грузоотправитель | |Грузополучатель | |
|(полное наименование) | |(полное наименование) | |
+---------------------------------+-----------------+---------------------------------+------------------------+
|Почтовый адрес |Почтовый адрес |
|отправителя |получателя |
+---------------------------------+-----------------+---------------------------------+------------------------+
|Плательщик | |Плательщик | |
+---------------------------------+-----------------+---------------------------------+------------------------+
|Станции передачи | |Погрузка на вагон средствами | Масса груза в кг, |
| | | | определенная |
| | |(ненужное зачеркнуть) | +-------------------+ |
| | |+------------+ | | Перевозчиком | |
| | ||Перевозчика | | +-------------------+ |
| | |+------------+ | +-------------------+ |
| | |+------------------+ | | Грузоотправителем | |
| | ||Грузоотправителя | | +-------------------+ |
| | |+------------------+ | +-----------+ |
| | | | | Совместно | |
+---------+--------+--------------+-----------------+---------------------------------+ +-----------+ |
| Кол-во |Упаковка| Наименование груза | (ненужное |
| мест | | +---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ | зачеркнуть) |
| | | Код | | | | | | | | | | | | |
+---------+--------+---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----------------+------------------------+
| | | | |
+---------+--------+------------------------------------------------------------------+------------------------+
| | | | |
+---------+--------+------------------------------------------------------------------+------------------------+
| | | | |
+---------+--------+------------------------------------------------------------------+------------------------+
| | | | |
+---------+--------+------------------------------------------------------------------+------------------------+
| | | | |
+---------+--------+------------------------------------------------------------------+------------------------+
| | | | |
+---------+--------+------------------------------------------------------------------+------------------------+
| | | | |
+---------+--------+------------------------------------------------------------------+------------------------+
| | | | |
+---------+--------+------------------------------------------------------------------+------------------------+
+------------+-------------+---------------------------+------------------------------+------------------------+
|Итого мест | | |Итого масса нетто | |
| +-------------+ | | |
|прописью +------------+-----------------+------------------------+
| | |пров | |
+------------------------------------------------------+Тара вагона +-----------------+ |
| | |с бр | |
| +------------+-----------------+------------------------+
|Итого масса |Масса брутто | |
|(прописью) | | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+------------------------+
|Объявленная ценность ____________________________ руб.| Тарифные отметки: |
| (прописью) +------------------------------+------------------------+
| |Схема | |
| +------------------------------+------------------------+
| |Класс груза | |
+------------------------------------------------------+------------------------------+------------------------+
| |Вид отправки | |
| +------------------------------+------------------------+
|Платежи внесены на станции отправления ______________ |Вагон подан взамен | |
| |------------------------------+------------------------+
| |Искл. тариф N | |
| +------------------------------+-------------+----------+
|__________ Перевозчик ______________________ (подпись)|Расчет платежей | Руб | Коп. |