| дд .мм ,гггг | м/ж
| |
+------------------------------------------+---------------------------------------------
|
| | | | | | | | | | | | |
| Документ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+
| серия номер
|
| удостоверяющий | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
|
| личность:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|
| | | |.| | |.| | | | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
| дата выдачи (дд .мм .гггг)
+----------------------------------------------------------------------------------------
|
| Страховой номер индивидуального лицевого счета: | | | |_| | | |_| | | |_| | |
| +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+
|
+----------------------------------------------------------------------------------------
|
| Адрес для | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| направления +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| расписки-
| уведомления | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+----------------------------------------------------------------------------------------
Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации направлять мне сведения,
содержащиеся в моем индивидуальном лицевом счете в электронной форме
через ___________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
_________________________________________________________________________
Застрахованное лицо: ________________________ ________________________
(Фамилия и инициалы) (подпись)
"___" _____________ 200_ г.
Заполняется сотрудником территориального органа 1 Пенсионного фонда Российской Федерации | Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений "__ " _____________ г. N ______ |
Должность, ф.и.о. и подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление |
----------------------------Линия отреза---------------------------------
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений
"__" ___________ г. N ________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________