(должность сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление) | (Ф.И.О. сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление) | (подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление) |
Приложение 2
Образец
________________________________________
(наименование территориального органа
________________________________________
Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление застрахованного лица об отказе от получения сведений, содержащихся в его индивидуальном лицевом счете, в электронной форме
+----------------------------------------------------------------------------------------
| ФАМИЛИЯ: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+----------------------------------------------------------------------------------------
| ИМЯ: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+----------------------------------------------------------------------------------------
| ОТЧЕСТВО: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+------------------------------------------+---------------------------------------------
| Дата рождения:| | |.| | |.| | | | | | Пол: | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | +-+
| |
| дд.мм,гггг | м/ж
| |
+------------------------------------------+---------------------------------------------
| | | | | | | | | | | | |
| Документ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+
| серия номер
| удостоверяющий | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| личность: (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| | | |.| | |.| | | | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
| дата выдачи (дд.мм.гггг)
+----------------------------------------------------------------------------------------
| Страховой номер индивидуального лицевого счета: | | | |_| | | |_| | | |_| | |
| +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+
+----------------------------------------------------------------------------------------
|
| Адрес для | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| направления +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
| расписки-
| уведомления | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+----------------------------------------------------------------------------------------
Прошу не направлять мне сведения, содержащиеся в моем индивидуальном
лицевом счете, в электронной форме через ________________________________
(наименование кредитной организации)
Заявление о направлении сведений, содержащихся в индивидуальном
лицевом счете застрахованного лица, в электронной форме зарегистрировано
_________________________________________________________________________