Приказ Минтранса РФ от 16 мая 2003 г. N 132 "Об утверждении Федеральных авиационных правил "Экземпляр воздушного судна. Требования и процедуры сертификации" стр. 3

1. Прошу в установленном порядке провести сертификацию экземпляра
воздушного судна:
1.1. Тип (модель)________________________________________________________
1.2. Категория___________________________________________________________
1.3. Серийный (заводской) номер__________________________________________
1.4. Дата изготовления___________________________________________________
1.5. Наименование изготовителя___________________________________________
1.6. Государство-изготовитель____________________________________________
1.7. Сертификат типа N_______________, дата выдачи_______________________
1.8. Регистрационный номер (если имеется) RA ___________________________
1.9. Данные по комплектации соответствуют записям в формуляре
N________________________________________________________________________
для ______________________________________________постоянного сертификата
(выдачи, продления срока действия)
летной годности.
2. Срок действия сертификата до "___"_________200__г.
3. Сведения о заявителе:
3.1. Адрес_______________________________________________________________
3.2. Телефон_______________________________Факс__________________________
3.3. Адрес электронной почты (при ее наличии)____________________________
3.4. Если эксплуатант экземпляра ВС - физическое лицо:
Фамилия, имя, отчество___________________________________________________
_________________________________________________________________________
3.5. Если эксплуатант экземпляра ВС - юридическое лицо:
Полное наименование организации__________________________________________
_________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество руководителя______________________________________
Фамилия, имя, отчество, телефон сотрудника, ответственного за обеспечение
взаимодействия___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Наименование и адрес владельца (собственника) экземпляра воздушного
судна____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Место базирования экземпляра ВС_______________________________________
6. Наименование и адрес организации по техническому обслуживанию и
ремонту, в которой проводились техническое обслуживание и ремонт
экземпляра ВС____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Приложение в двух экземплярах на______листах.
8. Заявитель обязуется выполнять правила сертификации.
9. Я, нижеподписавшийся заявитель, подтверждаю, что все сведения в этой
заявке и приложениях к ней являются правильными во всех отношениях.
М.П. Заявитель
____________________ ______________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
При необходимости от заявителя могут быть затребованы дополнительные
документы для оценки соответствия экземпляра ВС установленным
требованиям.

Приложение к заявке

1. Сведения об экземпляре воздушного судна и условиях его эксплуатации: