Приказ МНС РФ от 15 января 2002 г. N БГ-3-23/13"Об утверждении форм заявлений иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных у источника выплаты в Российской Федерации" стр. 15

+------------+---------------------+--+----------+--+-------------------+
|Дивиденды | +-+-+-+-+-+-+ |Ставка | +-+-+ |
|за акцию | A| | | | | | | |процента | D| | | |
| | +-+-+-+-+-+-+ | | +-+-+ |
+------------+ +-------------+ |
|Дивиденды от| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|Проценты по | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|
|дочерней | B| | | | | | | | | ||государствен-| E| | | | | | | | | ||
|компании | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|ным ценным | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|
| | |бумагам | |
+------------+ +-------------+ |
|Дивиденды | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|Другие | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|
|от других | C| | | | | | | | | ||проценты | F| | | | | | | | | ||
|компаний | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|
+------------+---------------------+-------------+----------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
|Заявляю, что: |
|- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации; |
|- на дату начисления дивидендов, процентов имелось фактическое право на|
|получение этих доходов; |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
+-----------------------------------------------------------------------+
|+---------------+ +-----------------------------------+ |
|| |Печать | |Должность|
|| | +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | |Имя |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | |Подпись |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | +--+--+--+--+--+--+ |
|| | | | | | | | |Дата |
|+---------------+ +--+--+--+--+--+--+ |
+-----------------------------------------------------------------------+