Приказ Минфина РФ от 3 марта 2005 г. N 29н "Об утверждении формы налоговой декларации по водному налогу и порядка ее заполнения" стр. 2

|Достоверность и полноту сведений, |Заполняется работником налогового органа | |
|указанных в настоящей декларации, подтверждаю:|Сведения о представлении налоговой декларации | |
| | | |
|Для организации | | |
|Руководитель _________________________________|Данная декларация представлена (нужное отметить знаком V)| |
| Фамилия, Имя, Отчество (полностью)| +--+ +--+ +--+ | |
| |лично | | по почте | | по телекоммуникационным | | | |
| +-+-++-+-++-+-+-+-+ | +--+ +--+ каналам связи +--+ | |
| Фамилия, Имя, Отчество (полностью)| +--+ +--+ +--+ | |
|Подпись ___________ Дата | | || | || | | | | | | |
| МП +-+-++-+-++-+-+-+-+ | +--+--+--+ | |
| |на | | | | страницах | |
|Для физического лица | +--+--+--+ | |
| МП +-+-++-+-++-+-+-+-+ | +--+--+--+ | |
| +-+-++-+-++-+-+-+-+ |с приложением подтверждающих +--+--+--+ | |
|Подпись ___________ Дата | | || | || | | | | |документов на | | | | листах | |
| +-+-++-+-++-+-+-+-+ | +--+--+--+ | |
| +-+-++-+-++-+-+-+-+ |с приложением подтверждающих +--+--+--+ | |
| | | |
| |Дата представления +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | |
| |декларации | | | | | | | | | | | | |
| | +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | |
| |Дата представления +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | |
|Представитель ________________________________| | |
| Фамилия, Имя, Отчество (полностью)| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ | |
| +-+-++-+-++-+-+-+-+ |Зарегистрирована за N | | | | | | | | | | | | | |
|Подпись ___________ Дата | | || | || | | | | | +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ | |
| Фамилия, Имя, Отчество (полностью)| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ | |
| МП +-+-++-+-++-+-+-+-+ | _________________ __________ | |
| | Фамилия, И.О. Подпись | |
| | | |
|Основание представительства _________________| | |
| (наименование документа),| | |
|______________________________________________| | |
| подтверждающего полномочия представителя) | | |
| | | |
|* В случае отсутствия ИНН физического лица следует заполнить сведения о физическом | |
| лице на странице 2 титульного листа налоговой декларации | |
| | |
+--+ |+--+
| | || |
+--+-----------------------------------------------------------------------------------------------------++--+
+--+ |+--+
+--+-----------+--+------------------------------------------------------------------+---+
| | | | +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ | |
+--+ штрих-код +--+ ИНН | | | | | | | | | | | | | | |
+--+-----------+--+------------------------------------------------------------------+---+
| 5107 2025 +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ | |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+--+ | |
| КПП | | | | | | | | | | Стр | | | | | |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+--+ | |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+--+ | |
| Форма по КНД 1151072 | |
| | |
| Сведения о физическом лице | |
| В случае отсутствия ИНН физического лица сообщаю: | |
| | |
| Фамилия, Имя, Отчество физического лица ______________________________________ | |
| +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+ | |
| Дата рождения | | | | | | | | | | | | |
| +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+ | |
| +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+ | |
| | |
| Место рождения _____________________________________________________________ | |
| +--+--+--+ | |
| Гражданство ____________________________________ Код страны* | | | | | |
| +--+--+--+ | |
| +--+--+--+ | |
| +--+--+ | |
| Вид документа, удостоверяющего личность ____________________ Код | | | | |
| +--+--+ | |