_________________________________________________________________________
(наименование налогового органа)
следующее количество объектов налогообложения ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(единицы указываются прописью)
Руководитель (заместитель руководителя)
Инспекции Министерства Российской
Федерации по налогам и сборам
___________________________________ ____________ ______________________
(наименование налогового органа) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
"___" ___________ 20__ г.
Указанным налогоплательщиком "___" ________________ 20__ г. дополнительно
зарегистрированы (сняты с регистрации) в ________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование налогового органа)
следующие объекты налогообложения налогом на игорный бизнес:
+---+------------------+----------------+---------------+---------------+
| N | Наименование |Место нахождения|Заводской номер| Количество |
|п/п| объектов | объектов | и завод | единиц |
| | налогообложения |налогообложения | изготовитель | (прописью) |
| |налогом на игорный| налогом на | (для игровых | |
| | бизнес | игорный бизнес | автоматов) | |
+---+------------------+----------------+---------------+---------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 6# |
+---+------------------+----------------+---------------+---------------+
| | | | | |
+---+------------------+----------------+---------------+---------------+
| | | | | |
+---+------------------+----------------+---------------+---------------+
| | | | | |
+---+------------------+----------------+---------------+---------------+
| | | | | |
+---+------------------+----------------+---------------+---------------+
| | | | | |
+---+------------------+----------------+---------------+---------------+
|Итого | |
+-------------------------------------------------------+---------------+
Всего зарегистрировано по состоянию на "___"______ 20__ г. в ____________
_________________________________________________________________________
(наименование налогового органа)
следующее количество объектов налогообложения ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(единицы указываются прописью)
Руководитель (заместитель руководителя)
Инспекции Министерства Российской
Федерации по налогам и сборам
___________________________________ ____________ ______________________
(наименование налогового органа) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
"___" ___________ 20__ г.