ar-net.ru +-------------------------------------------------------------------------------------------------------+
(город)
+-----------------------------------------------+ +---+ +----+ +-----------+
улица | | д | |корп | |офис | |
+-----------------------------------------------+ +---+ +----+ +-----------+
+-----------------------------------------------+ +---+ +----+ +-----------+
+-----------------------------------+---------------------------------+
Сведения о Лицензии на |Регистрационный номер | |
осуществление деятельности по +-----------------------------------+---------------------------------+
сохранению объекта культурного |Дата выдачи | |
наследия: +-----------------------------------+---------------------------------+
+-----------------------------------+---------------------------------+
+-----------------------------------+---------------------------------+
Сведения о Задании на проведение |Регистрационный номер | |
работ по сохранению объекта +-----------------------------------+---------------------------------+
культурного наследия: |Дата выдачи | |
+-----------------------------------+---------------------------------+
+-----------------------------------+---------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------+
Ответственный представитель: | |
+---------------------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------------------+
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________________________________________________
+----------------------------------------------------------+
Контактный телефон: (включая код города) | |
+----------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------+
Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):
+-+
| | выдать лично на руки*(4)
+-+
+-+
+-+
| | направить по почте
+-+
+-+
+-+
| | направить на электронный адрес
+-+
+-+
Приложение:*(5)
+-+
| | научно-проектная и (или) проектная документация по сохранению объекта культурного
+-+
+-+
наследия в 2 экз. на л
+-+
| | положительное заключение акта государственной историко-культурной экспертизы научно-
+-+
+-+
проектной и (или) проектной документации по сохранению объекта культурного наследия в 2 экз. на л
+-+
| | копия положительного заключения государственной экспертизы проектной документации
+-+
+-+
по сохранению объекта культурного наследия*(6) в 1 экз. на л.
+-+
| | согласие всех собственников объекта культурного наследия либо пользователей в 1 экз. на __ л.
+-+
+-+
объектом культурного наследия*(6)
____________________________ ________________________ ____________________________
(Должность) (Подпись) М.П. (Ф.И.О. полностью)
"__" _______________ 20__ г.
_____________________________
*(1) указывается наименование структурного подразделения, ответственного за предоставление государственной услуги
*(2) при наличии
*(3) для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем
*(4) необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке
*(5) нужное отметить - "V"
*(6) если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта