______________________________________________
(контактный телефон)
Заявление о предоставлении государственной услуги по согласованию проектной (научно-проектной и (или) проектной) документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения (за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается Правительством Российской Федерации)*(3)
Прошу согласовать научно-проектную и (или) проектную документацию на
проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника
истории и культуры) народов Российской Федерации федерального значения
(за исключением отдельных объектов культурного наследия, перечень которых
устанавливается Правительством Российской Федерации):
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
(наименование объекта культурного наследия)
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
(Республика, область, район)
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
(город)
+--------------------+ +--------+ +------+
улица | | д | | корп.| |
+--------------------+ +--------+ +------+
+--------------------+ +--------+ +------+
Научно-проектная и (или) проектная документация на проведение работ
по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры)
народов Российской Федерации федерального значения (за исключением
отдельных объектов культурного наследия, перечень которых устанавливается
Правительством Российской Федерации) разработана:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
(наименование научно-проектной и (или) проектной документации)
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
(состав научно-проектной и (или) проектной документации)
Организация:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
(наименование, организационно-правовая форма юридического лица
(фамилия, имя, отчество - для физического лица)
Адрес места нахождения организации:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
(Республика, область, район)
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
(город)
+--------------------+ +--------+ +------+ +---------+
улица | | д | | корп.| | офис | |
+--------------------+ +--------+ +------+ +---------+
+--------------------+ +--------+ +------+ +---------+
Сведения о Лицензии на +----------------------+--------------+
осуществление деятельности по |Регистрационный номер | |
сохранению объекта культурного +----------------------+--------------+
наследия: |Дата выдачи | |
+----------------------+--------------+
Сведения о Лицензии на +----------------------+--------------+
Сведения о Задании на +----------------------+--------------+
проведение работ по сохранению |Регистрационный номер | |
объекта культурного наследия +----------------------+--------------+
|Дата выдачи | |
+----------------------+--------------+
Сведения о Задании на +----------------------+--------------+
+-------------------------------------+
Ответственный представитель: | |
+-------------------------------------+