| +--+--+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ | +--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | на | | | | | страницах
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ | +--+--+--+--+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ | +--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | с приложением копии документа на | | | | | листах
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ | +--+--+--+--+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ | Дата представления +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | уведомления | | |.| | |.| | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ | +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
(фамилия, имя, отчество полностью) |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
ИНН*(4) | | | | | | | | | | | | | |Зарегистрировано +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ | за N | | | | | | | | | | | | | |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Номер контактного телефона |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
E-mail |
_____________________________________________________________ |
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+ |
______________________________ | | |.| | |.| | | | | |
+--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+ |
(подпись) (дата) |
М.П Наименование документа, |
подтверждающего полномочия представителя |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ | ________________________________ ____________________
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ | Фамилия, И.О. Подпись
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ |
|
______________________________
*(1) Указывается КПП, присвоенный налоговым органом по месту нахождения организации.
*(2) По каждому обособленному подразделению заполняется отдельная страница "Сведения об обособленном подразделении".
*(3) К уведомлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
*(4) Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий присвоение ИНН (Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации), и использующих ИНН наряду с персональными данными.
+--+ +--+
| | | |
+--+ +--+
+--+ +--+
| | | | +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+--+ штрих-код +--+ ИНН | | | | | | | | | | |
1105 4023 +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+
КПП*| | | | | | | | | | Стр.| | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+
Сведения об обособленном подразделении
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
КПП** | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Наименование (при наличии)
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Адрес в Российской Федерации
+--+--+--+--+--+--+ +--+--+
Почтовый индекс | | | | | | | Код региона | | |
+--+--+--+--+--+--+ +--+--+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Район | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Город | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Населенный | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
пункт +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Улица (проспект, +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
переулок и т.д.) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Номер дома +--+--+--+--+--+--+--+--+ Номер корпуса+--+--+--+--+--+--+--+--+ Номер квартиры+--+--+--+--+--+--+--+--+
(владения) | | | | | | | | | (строения) | | | | | | | | | (офиса) | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+--+--+
Вид обособленного подразделения +--+ 1 - филиал
| | 2 - представительство
+--+ 3 - иное обособленное подразделение
Сведения о внесении записи в ЕГРЮЛ о создании филиала / представительства***
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
ГРН | | | | | | | | | | | | | | Дата | | |.| | |.| | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: ____________________________________
(подпись)
______________________________
* Указывается КПП, присвоенный налоговым органом по месту нахождения организации.
** Указывается КПП, присвоенный организации при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения обособленного подразделения, в соответствии с Уведомлением о постановке на учет российской организации в налоговом органе (за исключением вновь созданных обособленных подразделений).
*** За исключением вновь созданных филиалов/представительств.