ar-net.ru 7. Профессия, должность
(код по ОКВД) ___________________________________________________________
8. Прикреплен в данном учреждении для: постоянного динамического
наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; периодического
медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского осмотра - 4.
9. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен для
постоянного динамического наблюдения (название, юридический адрес)
10. Осмотры врачей-специалистов
+--------------+-----+----+----+---------------------+-----------------------------------------------------------+--------+
| Специаль- | N |Код |Дата| Заболевания | Результат дополнительной диспансеризации (ДД) | Ф.И.О. |
| ность врача |стро-|вра-|ос- | (код по МКБ-10) +-------+-------+-------------------------------------------+(подпись|
| | ки | ча |мот-+------+------+-------+ прак- | риск | нуждается в лечении | врача) |
| | | | ра |ранее |выяв- | в том |тически|разви- +-------+-------+---------+--------+--------+ |
| | | | | из- |ленное| числе |здоров | тия |амбула-| в том |стациона-| в том |санатор-| |
| | | | |вест- | во | на | (I |заболе-|торном | числе |рном (IV |числе в | но-ку- | |
| | | | | ное |время |поздней|группа | вания | (III |по за- | группа |оказании|рортном | |
| | | | |хрони-| ДД |стадии |здоро- | (II |группа |болева-|здоровья)|высоко- | | |
| | | | |ческое| | | вья) |группа |здоро- | ниям, | |техноло-| | |
| | | | | | | | |здоро- | вья) |выявле-| | гичной | | |
| | | | | | | | | вья) | | нным | |медицин-| | |
| | | | | | | | | | |при ДД | | ской | | |
| | | | | | | | | | | | | помощи | | |
| | | | | | | | | | | | | (ВМП) | | |
| | | | | | | | | | | | | (IV | | |
| | | | | | | | | | | | | группа | | |
| | | | | | | | | | | | | здоро- | | |
| | | | | | | | | | | | | вья) | | |
+--------------+-----+----+----+------+------+-------+-------+-------+-------+-------+---------+--------+--------+--------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
+--------------+-----+----+----+------+------+-------+-------+-------+-------+-------+---------+--------+--------+--------+
|Терапевт | 01 | | | | | | | | | | | | | |
+--------------+-----+----+----+------+------+-------+-------+-------+-------+-------+---------+--------+--------+--------+
|Акушер- | 02 | | | | | | | | | | | | | |
|гинеколог | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------+-----+----+----+------+------+-------+-------+-------+-------+-------+---------+--------+--------+--------+
|Невролог | 03 | | | | | | | | | | | | | |
+--------------+-----+----+----+------+------+-------+-------+-------+-------+-------+---------+--------+--------+--------+
|Уролог | 04 | | | | | | | | | | | | | |
+--------------+-----+----+----+------+------+-------+-------+-------+-------+-------+---------+--------+--------+--------+
|Хирург | 05 | | | | | | | | | | | | | |
+--------------+-----+----+----+------+------+-------+-------+-------+-------+-------+---------+--------+--------+--------+
|Офтальмолог | 06 | | | | | | | | | | | | | |
+--------------+-----+----+----+------+------+-------+-------+-------+-------+-------+---------+--------+--------+--------+
|Эндокринолог | 07 | | | | | | | | | | | | | |
+--------------+-----+----+----+------+------+-------+-------+-------+-------+-------+---------+--------+--------+--------+
|Дополнительные| 08 | | | | | | | | | | | | | |
|консультации | | | | | | | | | | | | | | |
|специалистов: | | | | | | | | | | | | | | |
+--------------+-----+----+----+------+------+-------+-------+-------+-------+-------+---------+--------+--------+--------+
+--------------+-----+----+----+---------------------+-----------------------------------------------------------+--------+
11. Лабораторные и функциональные исследования_6[6]
+--------------+-----+-------+----------+ 12. Рекомендации по
| Перечень | N | Дата | Дата | индивидуальной программе
| исследований |стро-|иссле- |получения | профилактических мероприятий
| | ки |дования|результата|
+--------------+-----+-------+----------+ ------------------------------
|Холестерин | 01 | | | 13. Взят под , с
|крови | | | | диспансерное диагнозом
+--------------+-----+-------+----------+ наблюдение ____ (МКБ-10) ____
|Сахар крови | 02 | | | дата
+--------------+-----+-------+----------+
|Клинический | 03 | | | 14. Диагноз (МКБ-10),
|анализ крови | | | | установленный через 6 месяцев
+--------------+-----+-------+----------+ после ДД
|Клинический | 04 | | |
|анализ мочи | | | |
+--------------+-----+-------+----------+ ------------------------------
|Маммография | 05 | | | 15. Снят с диспансерного
| | | | | наблюдения в течение года по
| | | | | причине:
+--------------+-----+-------+----------+
|Флюорография | 06 | | | выздоровление - 1;
+--------------+-----+-------+----------+
|Электрокар- | 07 | | | выбыл - 2;
|диграфия | | | |
+--------------+-----+-------+----------+
|УЗИ простаты | 08 | | | умер - 3, в том числе в
| | | | | течение 6 месяцев после ДД 4.
+--------------+-----+-------+----------+
|Дополнительные| 09 | | | 16. Причина смерти (диагноз
|исследования | | | | по МКБ-10) ___________________
+--------------+-----+-------+----------+--------------------------------
Дата завершения
ДД _____________________________
Врач, ответственный за Врач-
проведение ДД терапевт
_________ ____________ участковый _________ ____________
(подпись) (расшифровка (подпись) (расшифровка
подписи) подписи)Приложение N 3УтвержденоПриказомМинздравсоцразвития Россииот 17 января 2007 г. N 47Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан за ___________ полугодие 20___ г., 20___ г.
+----------------------------+-------------+ +---------------------------+
| Представляют: | Сроки | | Форма N 12-Д-1-07 |
| |представления| | |
+----------------------------+-------------+ +---------------------------+
|амбулаторно-поликлинические,| | | Утверждена приказом |
|стационарно-поликлинические | | |Минздравсоцразвития России |
|учреждения: | | |от 17 января 2007 года N 47|
|- органу управления |полугодовые -| +---------------------------+
+--------------+-----+-------+----------+ 12. Рекомендации по
|здравоохранением субъекта |10 июля |
|Российской Федерации: |годовые - |
|орган управления |15 января |
|здравоохранением субъекта | |
|Российской Федерации; | | +---------------------------+
|- Минздравсоцразвития России|полугодовые -| | Полугодовая |
| |20 июля | | |
| |годовые - | | Годовая |
| |25 января | | |
+----------------------------+-------------+ +---------------------------+
|Российской Федерации; | | +---------------------------+
+------------------------------------------------------------------------
|Наименование отчитывающейся организации
|
+------------------------------------------------------------------------
|Почтовый адрес
|
+------------------------------------------------------------------------
+-------+----------------------------------------------------------------+
| Код | Код |
| формы +--------------+------------+----------+------------+------------+
|по ОКУД|отчитывающейся| вид |территории|министерства| |
| | организации |деятельности| по ОКАТО |(ведомства),| |
| | по ОКПО | по ОКВЭД | | органа | |
| | | | | управления | |
| | | | | по ОКОГУ | |
+-------+--------------+------------+----------+------------+------------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+-------+--------------+------------+----------+------------+------------+
| | | | | | |
+-------+--------------+------------+----------+------------+------------+
+------------------------------------------------------------------------
1. Сведения о дополнительной диспансеризации
(1000)
+-----------------+-----+-------+--------------+--------------------------------------------+---------+---------------+
| Наименование | N | Код | Число лиц | Распределение прошедших дополнительную |из числа | Направлено |
| вида |стро-| вида | | диспансеризацию (ДД) граждан по группам |прошедших| граждан |
| экономической | ки |эконо- | | состояния здоровья | ДД | |
| деятельности | |мичес- +-------+------+-------+-------+-----------+--------+-------+(графа 5)+-------+-------+
| гражданина, | | кой | под- | про-| I | II |III группа | IV | V |нуждалось| на |в орган|
| прошедшего | | дея- |лежащих|шедших|группа |группа |- нуждаются|группа -|группа |в санато-|госпи- |здраво-|
| диспансеризацию | |тельно-| ДД | ДД |практи-| риск | в |нуждают-|нужда- |рно-куро-|тализа-|охране-|
| | |сти по | | | чески |разви- |дополните- | ся в |ются в | рном | цию в | нием |
| | | ОКВЭД | | |здоро- | тия |льном обс- | допол- |высоко-| лечении |стацио-| для |
| | | | | | вые |заболе-| ледовании,|нитель- |техно- | | нар |направ-|
| | | | | | |ваний | лечении в | ном |логич- | |субъек-| ления |
| | | | | | | |амбулатор- |обследо-|ной ме-| | та РФ |на ДВМП|
| | | | | | | |но-поликли-| вании, |дицинс-| | | |
| | | | | | | | нических |лечении | кой | | | |
| | | | | | | | условиях |в стаци-|помощи | | | |
| | | | | | | +----+------+онарах, |(ВМП), | | | |
| | | | | | | |все-|в т.ч.| всего | всего | | | |
| | | | | | | | го |выяв- | | | | | |
| | | | | | | | |ленные| | | | | |
| | | | | | | | |при ДД| | | | | |
+-----------------+-----+-------+-------+------+-------+-------+----+------+--------+-------+---------+-------+-------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
+-----------------+-----+-------+-------+------+-------+-------+----+------+--------+-------+---------+-------+-------+
|Всего_7[7] | 0.0 | Х | | | | | | | | | | | |
+-----------------+-----+-------+-------+------+-------+-------+----+------+--------+-------+---------+-------+-------+
|Образование | 1.0 | M 80 | | | | | | | | | | | |
+-----------------+-----+-------+-------+------+-------+-------+----+------+--------+-------+---------+-------+-------+
|Здравоохранение | 2.0 |N 85.1-| | | | | | | | | | | |
| | | 85.14 | | | | | | | | | | | |
+-----------------+-----+-------+-------+------+-------+-------+----+------+--------+-------+---------+-------+-------+
|Предоставление | 3.0 |N 85.3 | | | | | | | | | | | |
|социальных услуг | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------+-----+-------+-------+------+-------+-------+----+------+--------+-------+---------+-------+-------+
|Деятельность по | 4.0 | О 92 | | | | | | | | | | | |
|организации | | | | | | | | | | | | | |
|отдыха, | | | | | | | | | | | | | |
|развлечений, | | | | | | | | | | | | | |
|культуры и спорта| | | | | | | | | | | | | |
+-----------------+-----+-------+-------+------+-------+-------+----+------+--------+-------+---------+-------+-------+
|Научно- | 5.0 | K 73 | | | | | | | | | | | |
|исследовательские| | | | | | | | | | | | | |
|учреждения | | | | | | | | | | | | | |
+-----------------+-----+-------+-------+------+-------+-------+----+------+--------+-------+---------+-------+-------+
+-----------------+-----+-------+--------------+--------------------------------------------+---------+---------------+
"____" ____________ г.
_____________________________________ Руководитель _________ ____________
(фамилия, номер телефона (подпись) (расшифровка
исполнителя) подписи)
____________________________
1[1] При проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан могут быть использованы результаты предыдущих медицинских осмотров, лабораторно-диагностических исследований, если давность исследования не превышает 3 месяцев, флюорографии и маммографии - 2 лет с момента исследования.
2[2] При проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан учитываются проведенные лабораторно-диагностические, функциональные и другие исследования во время стационарного обследования и лечения, если их давность не превышает 3 месяцев (флюорографии и маммографии - 2 лет)
3[3] Дообследование в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях с целью установления диагноза и/или проведения соответствующего лечения не входит в объем дополнительной диспансеризации.
4[4] Дообследование в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях с целью установления диагноза и/или проведения соответствующего лечения не входит в объем дополнительной диспансеризации.
5[5] Дообследование в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях с целью установления диагноза и/или проведения соответствующего лечения не входит в объем дополнительной диспансеризации.
6[6] Результаты исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение гражданина.
7[7] При заполнении формы по углубленным медицинским осмотрам заполняется только строка 0.0.
Приложение N 4
Утверждено
Приказом
Минздравсоцразвития России
от 17 января 2007 г. N 47
Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан за ___________ полугодие 20___ г., 20___ г.
+----------------------------+-------------+ +---------------------------+
| Представляют: | Сроки | | Форма N 12-Д-2-07 |
| |представления| | |
+----------------------------+-------------+ +---------------------------+
+----------------------------+-------------+ +---------------------------+
|амбулаторно-поликлинические,| | Утверждена приказом
|стационарно-поликлинические | | Минздравсоцразвития
|учреждения: | | России
|- органу управления |полугодовые -| от 17 января 2007 года N 47
|здравоохранением субъекта |10 июля |