ar-net.ru подписи усыновителей (усыновителя)
"____" _____________ ______ г.
-------------------------------------------------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Форма N 12
(формат 210 х 297 (мм)
Заявление принято
"___" _______________ ________ г. Запись акта об установлении отцовства
регистрационный N _________ N __________
_________________________________ от "_____"__________________ ______ г.
подпись должностного лица,
принявшего заявление
В отдел ЗАГСа_______________________
от__________________________________
фамилия, имя, отчество отца
и___________________________________
фамилия, имя, отчество матери
Заявление об установлении отцовства (совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между собой в браке на момент рождения ребенка)
Я, _________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола
________________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество ребенка
родившегося "____" _____________ _____ г.
_________________________________________________________________________
место рождения ребенка
у _______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
Я, _________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество матери ребенка
мать ребенка ____________________________________________________________
фамилия, имя, отчество ребенка
подтверждаю, что ________________________________________________________
фамилия, имя, отчество отца
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
Сообщаем о себе следующие сведения.
+----+----------------------+---------------------+---------------------+
| | | отец | мать |
+----+----------------------+---------------------+---------------------+
|1. |Фамилия, имя, отчество| | |
+----+----------------------+---------------------+---------------------+
|2. |Дата рождения |____"________ ____г | "____" ______ __ г. |
+----+----------------------+---------------------+---------------------+
|3. |Место рождения | | |
+----+----------------------+---------------------+---------------------+
|4. |Гражданство | | |
+----+----------------------+---------------------+---------------------+
|5. |Национальность | | |
| |(графа заполняется | | |
| |по желанию заявителя) | | |
+----+----------------------+---------------------+---------------------+
|6. |Место жительства | | |
+----+----------------------+---------------------+---------------------+
|7. |Документ, |_____________________| ___________________ |
| |удостоверяющий | наименование | наименование |
| |личность | документа | документа |
| | |серия ______ N_____ | серия _____ N______|
| | |_____________________| ____________________|
| | |наименование органа, | наименование органа,|
| | |выдавшего документ | выдавшего документ |
| | |"___" _______ ____г | "___"________ ___ г.|
+----+----------------------+---------------------+---------------------+
|8. |Реквизиты записи|запись акта о заключении брака |
| |акта о|N _________ от "___" ____________ _______г.|
| |заключении брака |__________________________________________ |
| |(графа заполняется в | наименование органа ЗАГСа |
| |случае вступления | |
| |матери ребенка в | |
| |брак с его отцом | |
| |после рождения | |
| |ребенка) | |
+----+----------------------+-------------------------------------------+
+----+----------------------+---------------------+---------------------+
Просим произвести государственную регистрацию установления отцовства
с указанием ребенку: фамилии ____________________________________________
имени ______________________________________________
отчества ___________________________________________
и внесением вышеуказанных сведений об отце.
Место государственной регистрации рождения ребенка __________________
_________________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации "___" ____________ _____ г., а/з N_____
________________________ ________________________
подпись отца подпись матери
"______" _____________ ______ г.