Приказ от 25.01.2001 N 85 "Об утверждении Инструкции о порядке пенсионного обеспечения сотрудников таможенных органов Российской Федерации и членов их семей" стр. 15

______________________________
(подпись)
М.П. "__" ______ 200_ г.
(гербовая)
РАСЧЕТ
ВЫСЛУГИ ЛЕТ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ПЕНСИИ
(ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ НАДБАВКИ)
__________________________________________________________________
(звание, фамилия, имя, отчество, должность,
наименование таможенного органа)
__________________________________________________________________
дата и место рождения __________________________________ _________
__________________________________________________________________
Служба (работа) _____________________________, подлежащая зачету в
(фамилия, инициалы)
выслугу лет на пенсию:
Занимаемая должность,  орган,   часть   предприя-  тие, уч-  реждение,  организа-  ция Число, месяц,  год Выслуга, лет, месяцев,  дней Нормативные до-  кументы, на ос-  новании которых  произведен зачет периодов службы  (работы) в выс-  лугу лет на пен- сию
с ка-  кого  време- ни по ка- кое  время кален- дарныхкоэф- фи-  циентс учетом  коэффи-  циента
1 2 3 4 5 6 7
стр. 2 формы
1 2 3 4 5 6 7
__________________________________________________________________
Итого: служба в таможенных органах _______________________________
Общий трудовой стаж ______________________________________________
Выслуга на "__" ___________ ____ г. для назначения пенсии
(пособия)
составляет ___________ лет, _________ месяцев, ___________ дней.
Основания для надбавки, повышения пенсии:
Приложение 4 к Положению
N  п/пОснование для  надбавки, по-  вышения пенсии Размер  надбавки   и / или  повышенияДокумент, на основании которого ус- тановлена надбавка, повышение пен-  сии
Расчет составил _________________________________________
(должность, звание, подпись)
____________________________
(должность, звание и подпись
____________________________
руководителя кадрового
____________________________
подразделения)
М.П. "__" _________________ _____ г.
(дата составления расчета)
СОГЛАСОВАНО
___________________________________
(начальник подразделения пенсионной
___________________________________
службы)
___________________________________
(подпись)
С расчетом выслуги лет ознакомлен _________ (подпись увольняемого)

Приложение 3 Книга учета пенсионных документов

Приложение 3
к Инструкции о порядке
пенсионного обеспечения