| +--------------+--+--+--+|
|Гражданство*_____________________________________________________________|Код страны | | | ||
| +--------------+--+--+--+|
| +----+--+--+ |
|Вид документа, удостоверяющего личность_______________________________________|Код | | | |
| +----+--+--+ |
| |
|Серия и номер документа, удостоверяющего личность_________________________________________________|
| |
|Кем выдан_________________________________________________________________________________________|
| |
| +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+ |
|Дата выдачи документа | | | | | | | | | | | |
| +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+ |
| |
|Адрес места жительства в Российской Федерации**: |
| +--+--+--+--+--+--+ |
|Почтовый индекс | | | | | | | |
| +--+--+--+--+--+--+ |
| +----+--+--+ |
|Субъект Российской Федерации__________________________________________________|Код | | | |
| +----+--+--+ |
| |
|Район ____________________________________________________________________________________________|
| |
|Город ____________________________________________________________________________________________|
| |
|Населенный пункт (село, поселок и т.д.) __________________________________________________________|
| |
|Улица (проспект, переулок и т.д.) ________________________________________________________________|
| |
|Номер дома (владения) ____________________________________________________________________________|
| |
|Номер корпуса (строения) _________________________________________________________________________|
| |
|Номер квартиры ___________________________________________________________________________________|
| |
|Адрес места жительства в стране, резидентом которой является декларант____________________________|
| |
|__________________________________________________________________________________________________|
| |
|* не заполняется для руководителя, главного бухгалтера и уполномоченного представителя |
|** для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии адреса места жительства |
|указывается адрес ведения деятельности в Российской Федерации |
| |
| |
|Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
|Подпись _________________________________________ Дата | | | | | | | | | | | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
+-+ +-+
+-+----------------------------------------------------------------------------------------------+-+
+-+------------+-+---------------------------------------------------------------------------------+
+-+ Штрих-код +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| 51058 03 6 ИНН | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+-+-+-+ |
| КПП | | | | | | | | | |Стр.| | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+-+-+-+ |
| |
| Форма по КНД 1151058|
| Раздел 00001|
| |
| |
| Раздел 1. Авансовые платежи по страховым взносам на обязательное |
| пенсионное страхование, подлежащие уплате, по данным страхователя |