|Для организации | |
| | |
|Руководитель ____________________________________ |Сведения о представлении расчета |
| Фамилия, Имя, Отчество (полностью) |Данный расчет представлен (нужное |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |отметить знаком V) |
|ИНН** | | | | | | | | | | | | | | +-+ +-+ +-+ |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |лично | | по почте| | уполномоченным | | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | +-+ +-+ представителем +-+ |
|Подпись ______________ Дата | | | | | | | | | | | | +-+-+-+ |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |на страницах | | | | |
|Главный бухгалтер | +-+-+-+ |
| |с приложением подтверждающих +-+-+-+ |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |документов на | | | | листах |
|ИНН** | | | | | | | | | | | | | +-+-+-+ |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
|Подпись ______________ Дата | | | | | | | | | | | |Дата представления | | | | | | | | | | | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |расчета +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
|Уполномоченный представитель______________________| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| Фамилия, Имя, Отчество |Зарегистрирован за N | | | | | | | | | | | | |
| (полностью) | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
|ИНН** | | | | | | | | | | | | | |Категория +--+ |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |налогоплательщика | | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | +--+ |
|Подпись ______________ Дата | | | | | | | | | | | | 1 - крупнейший, 2 основной,|
| мп +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | 3 - прочие |
| | |
| |_____________________________ _________________|
|Для физического лица, не признаваемого | Фамилия, И.О. Подпись |
|индивидуальным предпринимателем | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | |
|Подпись ______________ Дата | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | |
| | |
|Для индивидуального предпринимателя | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | |
|Подпись ______________ Дата | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | |
| |
|* В случае отсутствия ИНН физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем,|
|следует заполнить сведения о физическом лице на странице 2 титульного листа расчета|
|** В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера, уполномоченного представителя|
|следует заполнить сведения о документе, удостоверяющем личность, и адресе места жительства в|
|Российской Федерации на странице 2 титульного листа расчета |
| |
+-+ +-+
+-+----------------------------------------------------------------------------------------------+-+
+-+------------+-+---------------------------------------------------------------------------------+
+-+ Штрих-код +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| 51058 02 9 ИНН | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+-+-+-+ |
| КПП | | | | | | | | | |Стр.| | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+-+-+-+ |
| |
| Форма по КНД 1151058 |
| |
|Сведения о физическом лице |
| |
|В случае отсутствия ИНН физического лица (включая руководителя, главного бухгалтера и |
|уполномоченного представителя), сообщаю: |
| |
|Фамилия, Имя, Отчество физического лица___________________________________________________________|
| |
|Код города и номер контактного телефона: служебный__________________ домашний ____________________|
| |
| +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+ |
|Дата рождения* | | | | | | | | | | | |
| +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+ |
| |
|Место рождения* __________________________________________________________________________________|
| |
| +--+ +--+ |
|Пол* муж | | жен | | (нужное отметить знаком V) |
| +--+ +--+ |