Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 28 июня 2017 г. N 520н "Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению и выплате дополнительного ежемесячного мат стр. 21

4. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать в письменной форме территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за

собой приостановление или прекращение выплаты дополнительного

ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые

заслуги перед Российской Федерацией (далее - дополнительное материальное

обеспечение) (выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных

наград и званий, с учетом которых назначено дополнительное материальное

обеспечение, о выходе из гражданства Российской Федерации) или

возобновление выплаты дополнительного материального обеспечения

(прекращение выполнения оплачиваемой работы, восстановление в правах на

государственные награды и звания, приобретение гражданства Российской

Федерации);

б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в

документах, на основании которых было назначено дополнительное

материальное обеспечение;

в) в случае невыполнения указанных требований и получения в связи с

этим излишних сумм дополнительного материального обеспечения обязуюсь

возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб;

г)__________________________________________________________________

(иное)

5. К извещению прилагаются документы:

N п/п	Наименование документа

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

 а) +-+ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
 | | территориальным органом Пенсионного фонда Российской
 +-+ Федерации настоящего заявления и представленных мною

а) +-+ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

документов, на адрес электронной почты______________________;

(адрес электронной почты

гражданина (его

представителя)

 б) +-+ осуществлять информирование о ходе предоставления
 | | государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
 +-+ (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):

б) +-+ осуществлять информирование о ходе предоставления

 +-+
 | | на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
 +-+ _______________________________________________________,

+-+

(адрес электронной почты)

 +-+
 | | на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной
 +-+ связи гражданина (его представителя)______________________.

+-+

(абонентский номер)

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем извещении

подтверждаю.

Дата заполнения извещения	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного ежемесячного материального
обеспечения за выдающиеся достижения и
особые заслуги перед Российской Федерацией,
утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 июня 2017 г. N 520н

Форма

_________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

УВЕДОМЛЕНИЕ

(заполняется нужный блок):

Блок 1.