Приказ Минюста РФ от 30 декабря 1998 г. N 194 "Об утверждении образцов бланков записей актов гражданского состояния" стр. 2

+----------------------------------+------------------------------------+
| Он | Она |
+----------------------------------+------------------------------------+
|1. Фамилия до заключения брака |____________________________________|
|__________________________________|____________________________________|
|2. Фамилия после заключения брака |____________________________________|
|__________________________________|____________________________________|
|3. Имя ___________________________|____________________________________|
|4. Отчество ______________________|____________________________________|
|5. Дата рождения "__"____ ___ года|"__"____________ _____ года |
|Возраст _________________________ |____________________________________|
|Исполнилось ________________ лет |Исполнилось ____________________ лет|
|6. Место рождения ________________|____________________________________|
|__________________________________|____________________________________|
|7. Гражданство ___________________|____________________________________|
|8. Национальность _______________ |____________________________________|
|__________________________________|____________________________________|
|(графа заполняется по желанию лиц,| |
| заключивших брак) | |
|9. Документ, подтверждающий| |
|прекращение предыдущего брака: | |
|а) свидетельство о расторжении| |
|брака запись акта N _______|запись акта N _________|
|от "__"________ ______ года |от "__"________ ______ года |
|__________________________________|____________________________________|
| (наименование органа ЗАГСа) | (наименование органа ЗАГСа) |
| | |
|б) свидетельство о смерти| |
|запись акта N ________|запись акта N ______|
|от "__"______ ______ года |от "__"______ ______ |
| | |
| _________________________________|____________________________________|
| (наименование органа ЗАГСа) | (наименование органа ЗАГСа) |
| | |
|10. Место жительства | |
|11. Документ, серия ______________|серия _______ N ____________________|
|N ______ удостоверяющий личность | |
| _________________________________|____________________________________|
| (наименование органа, выдавшего | (наименование органа, выдавшего |
| документ) | документ) |
| | |
|"__"___________ ____ года |"__"___________ ____ года |
| | |
|12. Подписи лиц, заключивших брак | |
|__________________________________|____________________________________|
|13. Выдано свидетельство серия _____________ N ________________________|
|14. Иные сведения и служебные отметки |
+-----------------------------------------------------------------------+

+-----------------------------------------------------------------------+
| Сведения о расторгнувших брак |
+------------------------------------+----------------------------------+
| Он | Она |
+------------------------------------+----------------------------------+
|1. Фамилия до расторжения брака |__________________________________|
|___________________________________ |__________________________________|
|2. Фамилия после расторжения брака |__________________________________|
|___________________________________ |__________________________________|
|3. Имя ____________________________ |__________________________________|
|4. Отчество _______________________ |__________________________________|
|5. Дата рождения "__"____ ____ года |"__"__________ _______ года |
|___________________________________ |__________________________________|
|6. Место рождения _________________ |__________________________________|
|___________________________________ |__________________________________|
|7. Гражданство ____________________ |__________________________________|
|___________________________________ |__________________________________|
|8. Национальность _________________ |__________________________________|
| (графа заполняется | |
| по желанию заявителя) | |
+------------------------------------+----------------------------------+
|9. Дата прекращения брака "__"_____ ____ года |
|_______________________________________________________________________|
|10. Основание для государственной регистрации расторжения брака: |
| а) совместное заявление супругов, не имеющих общих детей, не|
| достигших совершеннолетия от "__"_______________ ___ года N ______ |
| б) решение суда о расторжении брака _______________________________|
| (наименование суда) |
| от "__"___________ ___ года |
| в) заявление одного из супругов и решение суда ____________________|
| (наименование суда) |
| от "__"____________ ____ года |
| о признании ____________________________безвестно отсутствующим или|
| (Ф.И.О.) (нужное подчеркнуть)|
| недееспособным или приговор суда __________________________________|
| (наименование суда) |
| от "___"_______________ ____ года |
| об осуждении ______________________ к лишению свободы на ______ лет|
| (Ф.И.О.) |
|_______________________________________________________________________|
|11. Дата составления и номер записи запись акта N ___________________|
|акта о заключении брака от "__"______________________ года|
| __________________________________|
| (наименование органа ЗАГСа) |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
|12. Место жительства _____________ |___________________________________|
|__________________________________ |___________________________________|
|13. Документ, удостоверяющий|___________________________________|
|личность _________________________ |___________________________________|
|серия ___________ N ______________ |серия___________ N ________________|
|__________________________________ |___________________________________|
|__________________________________ |___________________________________|
| (наименование органа, выдавшего | (наименование органа, выдавшего |
|__________________________________ |___________________________________|
| документ) | документ) |
|"__"________ _______ года |"__"________ _______ года |
+-----------------------------------+-----------------------------------+