Приказ Минюста РФ от 30 декабря 1998 г. N 194 "Об утверждении образцов бланков записей актов гражданского состояния" стр. 3

(первый, второй экземпляры)
+-----------------------------------------------------------------------+
| Сведения об усыновляемом |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| До усыновления | После усыновления |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
|1. Фамилия ________________________|___________________________________|
|2. Имя ____________________________|___________________________________|
|3. Отчество _______________________|___________________________________|
|4. Дата рождения "__"________ года|"__"___________ года |
|5. Место рождения _________________| |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
|6. Дата составления и номер записи запись акта _______________________|
|акта о рождении N от "__"______ ____ года |
| ___________________________________|
| (наименование органа ЗАГСа) |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| Сведения об отце | Сведения о матери |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
|7. Фамилия _______________________|___________________________________|
|8. Имя ___________________________|___________________________________|
|9. Отчество ______________________|___________________________________|
|10. Гражданство ___________________|___________________________________|
|11. Национальность ________________|___________________________________|
|(графа заполняется при наличии|___________________________________|
|сведений о национальности в записи| |
|акта о рождении или в свидетельстве| |
|о рождении ребенка) | |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
| Сведения об усыновителях (усыновителе) |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
|12. Фамилия _______________________|___________________________________|
|13. Имя ___________________________|___________________________________|
|14. Отчество ______________________|___________________________________|
|15. Гражданство ___________________|___________________________________|
|16. Национальность ________________|___________________________________|
|(графа заполняется по желанию| |
|усыновителей (усыновителя) | |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
|17. Место жительства _____________ |___________________________________|
|__________________________________ |___________________________________|
+-----------------------------------+-----------------------------------+
|18. Дата составления и номер записи запись акта N ____________________|
|акта о заключении брака от "___" ______ ____ года |
| __________________________________|
| (наименование органа ЗАГСа) |
|19. Основание для государственной решение суда об установлении|
|регистрации усыновления: усыновления ребенка ______________ |
| ___________________________________|
| (наименование суда) |
| от "__"__________ ______ года |
+-----------------------------------------------------------------------+
20. Записываются ли усыновители (усыновитель) родителями (родителем)
ребенка _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
21. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя __________________
_________________________________________________________________________
_______________
(подпись)
22. Выдано свидетельство серия __________ N _____________________________
23. Иные сведения и служебные отметки ___________________________________
Печать органа Специалист _____________________________________
записи актов (подпись)
гражданского
состояния Руководитель органа записи актов
гражданского состояния _________________________
(подпись)
Формат 210 х 148 (мм)
Наименование органа записи актов гражданского состояния
Запись акта об установлении отцовства N ___
от "__"___________________ _____ года
(первый, второй экземпляры)
Сведения о ребенке
1. Фамилия ______________________________________________________________
2. Имя __________________________________________________________________
3. Отчество _____________________________________________________________
4. Пол __________________________________________________________________
5. Дата рождения "__"____ ____ года
6. Место рождения _______________________________________________________
7. Дата составления и номер записи акта о рождении:
запись акта N _______ от "__"_____ ___ года __________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа ЗАГСа)
8. Фамилия, имя, отчество после установления отцовства __________________
_________________________________________________________________________
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| Сведения о матери | Сведения об отце |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
|9. Фамилия _______________________|___________________________________|
|10. Имя ___________________________|___________________________________|
|11. Отчество ______________________|___________________________________|
|12. Дата рождения "__"___ ____ года|"__"______ ____ года |
|13. Место рождения ________________|___________________________________|
|___________________________________|___________________________________|
|14. Гражданство ___________________|___________________________________|
|15. Национальность ________________|___________________________________|
| (графа заполняется | |
| по желанию заявителя)| |
|16. Место жительства ______________| |
|___________________________________|___________________________________|
+-----------------------------------+-----------------------------------+
17. Основание для государственной регистрации установления отцовства:
а) совместное заявление родителей, не состоящих между собой в браке, от
"__"________ ___ года
____________________________________
(подпись матери)
____________________________________
(подпись отца)
б) заявление отца ребенка от "__"________ ___ года
в) решение суда об установлении отцовства или об установлении факта
признания отцовства _____________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________