Правилатехники безопасности при эксплуатации тепломеханического оборудования электростанций и тепловых сетейРД 34.03.201-97(утв. Министерством топлива и энергетики Российской Федерации 3 апреля 1997 г.) стр. 39

Для обеспечения безопасных условий необходимо____________________________
(перечисляются необходимые
_________________________________________________________________________
мероприятия по подготовке рабочих мест и меры безопасности, в том числе
_________________________________________________________________________
подлежащие выполнению дежурным персоналом других цехов)
Особые условия___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наряд выдал: дата______, время______, должность__________________________
Подпись________________________________, фамилия_________________________
Наряд продлил по: дата__________, время___________, должность____________
Подпись___________, фамилия____________, дата__________, время___________
Условия производства работы выполнены: дата____________, время___________
Остаются в работе________________________________________________________
(оборудование, расположенное вблизи места работы
_________________________________________________________________________
и находящееся под напряжением, давлением, при высокой температуре,
_________________________________________________________________________
взрывоопасное и т.п.)
Дежурный персонал других цехов (участков)________________________________
(цех, должность, подпись,
_________________________________________________________________________
фамилия)
Отметка о разрешении начальника смены электростанции (дежурного
диспетчера)______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(подпись или пометка о разрешении, переданном по телефону,
_________________________________________________________________________
подпись начальника смены цеха)
Ответственное лицо дежурного персонала цеха (блока, района);
руководитель работ по промежуточному наряду (ненужное зачеркнуть)
_________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия)
Выполнение условий производства работ проверили, с оборудованием,
оставшимся в работе, ознакомлены и к работе допущены.
Дата________, время_______.
Руководитель работ__________________________
(подпись)
Производитель работ_________________________
(подпись)

Оформление ежедневного допуска к работе, окончания работы, перевода на другое рабочее место

Наименование рабочих мест
Допуск к работе
Окончание работы
Меры безопасности проверены. Бригада проинструктирована и допущена на рабочее место
Бригада выведена, наряд сдан
Дата, время
Допускающий (подпись)
Производитель работ (подпись)
Дата, время
Производитель работ (подпись)
Ответственное лицо дежурного персонала (подпись)

Изменения в составе бригады

Введен в состав бригады (фамилия, инициалы, разряд, группа)
Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы, разряд)
Дата, время
Руководитель работ (подпись)
Работа полностью окончена: дата_______________, время____________________
Производитель работ________________. Руководитель работ__________________
(подпись) (подпись)
Рабочие места осмотрены, наряд закрыт: дата___________, время____________
Ответственное лицо дежурного персонала___________________________________