ar-net.ru |заявки) | |
+-------------------------------+---------------------------------------+
| ЗАЯВЛЕНИЕ | В Федеральную службу по |
| о выдаче патента Российской | интеллектуальной собственности |
| Федерации на полезную модель | Бережковская наб., д. 30, корп.1, |
| | г. Москва, Г-59, ГСП-3, |
| | 125993,Российская Федерация |
+-------------------------------+---------------------------------------+
|(54) НАЗВАНИЕ ПОЛЕЗНОЙ МОДЕЛИ |
+---------------------------------------------------+-------------------+
|(71) ЗАЯВИТЕЛЬ (фамилия, имя, отчество (последнее -|ИДЕНТИФИКАТОРЫ |
|при наличии) физического лица или наименование |ЗАЯВИТЕЛЯ |
|юридического лица (согласно учредительному | |
|документу), место жительства или место нахождения, |ОГРН _____________ |
|название страны и почтовый индекс) | |
|+-+ |КПП_______________ |
|| | полезная модель создана за счет средств | |
|+-+ |ИНН_______________ |
|+-+ |КПП_______________ |
|федерального бюджета |СНИЛС_____________ |
| | |
| Заявитель является: |ДОКУМЕНТ (серия, |
|+-+ +-+ |номер) |
|| | государственным заказчиком | | муниципальным |_________________ |
|+-+ +-+ | |
|+-+ +-+ |номер) |
|заказчиком, | |
|исполнитель работ_________________________________ | |
| (указать наименование) | |
|+-+ +-+ | |
|| | исполнителем работ по: | | государственному |КОД страны по |
|+-+ +-+ +-+ |стандарту |
|+-+ +-+ | |
|контракту | | муниципальному контракту | |
| +-+ | |
| | |
|заказчик работ___________________________________ | |
| (указать наименование) | |
| | |
|Контракт от _______________ N __________ | |
+---------------------------------------------------+-------------------+
|(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (И) ЗАЯВИТЕЛЯ |+-+ |
| || |патентный |
|(указываются фамилия, имя, отчество (последнее - |+-+поверенный |
|(74) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (И) ЗАЯВИТЕЛЯ |+-+ |
|при наличии) лица, назначенного заявителем своим | |
|представителем для ведения дел по получению патента|+-+ |
|от его имени в Федеральной службе по || |представитель |
|интеллектуальной собственности или являющегося |+-+ |
|представителем для ведения дел по получению патента|+-+ |
|таковым в силу закона) |по доверенности |
| |+-+ |
| || |представитель по|
| |+-+ |
| |+-+ |
| |закону |
+---------------------------------------------------+-------------------+
|Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |Телефон: |
| | |
| |Факс: |
| | |
| |Электронная почта: |