ar-net.ru +---------------------------------------------------+-------------------+
|Адрес | |
| | |
+---------------------------------------------------+-------------------+
|Срок представительства |Регистрационный |
|(если к заявлению приложена доверенность |номер патентного |
|представителя заявителя, срок может не указываться)|поверенно- |
| |го_________ |
+-------------------------------------------+-------+-------------------+
|(72) Автор (фамилия, имя, отчество |Адрес места жительства, |
|(последнее - при наличии) |включающий официальное |
| |наименование страны и ее |
| |код |
+-------------------------------------------+---------------------------+
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+-------------------------------------------+---------------------------+
|+-+ |
|| | Я (мы)____________________________________________________________ |
|+-+ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |
|+-+ |
| |
|Прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора (ов) при публикации |
|сведений о выдаче патента |
| |
|Подпись (и) автора (ов) |
| |
|+-+ |
|| |Просьба автора (ов) не упоминать его (их) при публикации прилагается|
|+-+ |
|+-+ |
| (отмечается при подаче заявки в электронном виде) |
+----------------------------------------------------+---------+--------+
| ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ |Количест-|Количес-|
| |во листов|тво экз.|
| | в экз | |
+----------------------------------------------------+---------+--------+
|+-+ | | |
|| | описание полезной модели | | |
|+-+ | | |
|+-+ | | |
+----------------------------------------------------+---------+--------+
|+-+ | | |
|| | формула полезной модели | | |
|+-+ | | |
|+-+ | | |
+----------------------------------------------------+---------+--------+
|+-+ | | |
|| | чертеж (и) и иные материалы | | |
|+-+ фигуры чертежей, предлагаемые для публикации с | | |
|+-+ | | |
|рефератом_________________________________________ | | |
| (указать) | | |
+----------------------------------------------------+---------+--------+