ar-net.ru |Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем|
|ходатайстве. |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Подпись |
| |
|Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) плательщика,|
|дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись|
|руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется|
|печатью при ее наличии). |
+-----------------------------------------------------------------------+
Приложение N 17
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формам
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения документов, являющихся
основанием для совершения юридически
значимых действий по государственной
регистрации полезных моделей,
и их формам
Форма ходатайства о выдаче дубликата патента на полезную модель
+---------------------------------+-------------------------------------+
| ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N |
| | |
|(заполняется Федеральной службой | по интеллектуальной собственности) |
+---------------------------------+-------------------------------------+
| В Федеральную службу по интеллектуальной собственности |
| Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, |
| Российская Федерация |
+-----------------------------------------------------------------------+
| ХОДАТАЙСТВО |
| о выдаче дубликата патента на полезную модель |
+-----------------------------------------------------------------------+
|N патента |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Название полезной модели |
|(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер патента)|
+-----------------------------------------------------------------------+
|Патентообладатель (и) (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - |
|при наличии) физического лица или наименование юридического лица |
|(согласно учредительному документу), место жительства или место |
|нахождения с указанием названия страны и ее кода) |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Прошу (просим) выдать дубликат патента на полезную модель |
+-----------------------------------------------------------------------+
| +-+ +-+ |
|Причина выдачи дубликата патента | | порча | | утрата |
| +-+ +-+ |
+---------------------------------+-------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
|Адрес для высылки дубликата |
+-----------------------------------------------------------------------+
|+-+ |
|| | Пошлина по п.____приложения к Положению о пошлинах уплачена |
|+-+ Сведения о плательщике (фамилия, имя, отчество (последнее - при |
|+-+ |
|наличии) физического лица или наименование юридического лица) |
|Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем |
|уплату пошлины: |
| +-+ +-+ |
| | | Для физического лица: | | Для юридических лиц: |
| +-+ +-+ |
| +-+ +-+ |
| ИНН ИНН |
| СНИЛС КПП |
| КИО |
|Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика |
|(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной |
|пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству) |
+--------------------------------------------------+---------+----------+
| Приложение к заявлению: |Количест-|Количество|
| | во экз | стр. |
+--------------------------------------------------+---------+----------+
|+-+ | | |
|| | доверенность | | |
|+-+ | | |
|+-+ | | |
+--------------------------------------------------+---------+----------+
|+-+ | | |
|| | копия документа, подтверждающего уплату | | |
|+-+ | | |
|+-+ | | |
|патентной пошлины | | |
|(представляется по собственной инициативе | | |
|заявителя) | | |
+--------------------------------------------------+---------+----------+
|+-+ | | |
|| | другой документ (указать наименование | | |
|+-+ | | |
|+-+ | | |
|документа) | | |
+--------------------------------------------------+---------+----------+
|Патентообладателю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4|
|пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О|
|персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной|