ar-net.ru | | | |связи с аварией |
| | | |на Чернобыльской |
| | | |АЭС |
+----------------+-----------------+------------------+-----------------+
| +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|62.9 | | |62.10 | | |62.11 | | |62.12 | | |
| +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
| +-+ | +-+ | +-+ | +-+ |
|заболевание |заболевание, |заболевание |заболевание, |
|связано с |полученное при |связано с аварией |полученное при |
|катастрофой на |исполнении иных |на ПО "Маяк" |исполнении иных |
|Чернобыльской |обязанностей | |обязанностей |
|АЭС |военной службы | |военной службы |
| |(служебных | |(служебных |
| |обязанностей), | |обязанностей), |
| |связано с | |связано с аварией|
| |катастрофой на | |на ПО "Маяк" |
| |Чернобыльской АЭС| | |
+----------------+----+------------+-----------+------+-----------------+
| +-+ | +-+ | +-+ |
|62.13 | |заболевание|62.14 | | заболевание |62.15 | | инвалидность |
| +-+ | +-+ | +-+ |
| +-+ | +-+ | +-+ |
|связано с |(травма, увечье, |с |
|последствиями |контузия, ранение), |детства |
|радиационных |полученное при |вследствие ранения, |
|воздействий |исполнении обязанностей |контузии или увечья, |
| |военной службы |связанных с боевыми |
| |(служебных |действиями в период |
| |обязанностей), связано с|Великой Отечественной |
| |непосредственным |войны 1941-1945 годов |
| |участием в действиях | |
| |подразделений особого | |
| |риска | |
+---------------------+------------------------+------------------------+
63. Дополнительная запись к причине инвалидности:
+-------------------------+---------------------------------------------+
| +-+ | +-+ |
|63.1 | | по зрению |63.2 | | вследствие поствакцинального |
| +-+ | +-+ |
+-------------------------+---------------------------------------------+
| |осложнения |
+-------------------------+---------------------------------------------+
64. Инвалидность установлена на срок до "_____"__________________________
65. Дата очередного проведения медико-социальной экспертизы:_____________
66. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с
_________ по______________признана уважительной (неуважительной) (нужное
подчеркнуть)
67. Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время с
________ по ___________ установлена (не установлена) (нужное подчеркнуть)
68. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:________
_________________________________________________________________________
в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным
заболеванием (нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________:
(указывается дата первого несчастного случая на производстве или дата
установления диагноза первого профессионального заболевания)