Приказ Министерства юстиции РФ от 30 июня 2017 г. N 116 "Об утверждении форм бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния" стр. 8

гражданского состояния)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата выдачи "_____" ___________________ _______г.
МП
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния
(уполномоченный работник) ____________________
Серия, номер
Место для нанесения штрихового кода