Приказ Министерства юстиции РФ от 30 июня 2017 г. N 116 "Об утверждении форм бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния" стр. 6

(имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(гражданство)
"_____"____________________ ____г. _____________________________________
(дата рождения) (национальность)
_________________________________________________________________________
(место рождения)
_________________________________________________________________________
После установления отцовства ребенку присвоены: _________________________
(фамилия)
_________________________________________________________________________
(имя, отчество)
Запись акта об установлении отцовства N _________________________________
составлена: _______________ год _____________ месяц _______________ число
Место государственной регистрации _______________________________________
(наименование органа записи актов
гражданского состояния)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место выдачи свидетельства ______________________________________________
(наименование органа записи актов
гражданского состояния)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата выдачи "_____" _____________________ _____г.
МП
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния
(уполномоченный работник) ____________________
Серия, номер
Место для нанесения штрихового кода
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ
_________________________________________________________________________
(фамилия)
_________________________________________________________________________
(имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(гражданство)
"_____"____________________ _____г. _____________________________________
(дата рождения) (национальность)
_________________________________________________________________________
(место рождения)
_________________________________________________________________________
переменил(а) фамилию, имя, отчество на __________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
о чем _____________ года __________________ месяца ________________ числа