Приказ Министерства юстиции РФ от 30 июня 2017 г. N 116 "Об утверждении форм бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния" стр. 5

и указаны: "_______"_____________________ _____г. ______________________
(дата рождения) (место рождения)
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
о чем _____________ года __________________ месяца ________________ числа
составлена запись акта об усыновлении (удочерении) N ____________________
Место государственной регистрации _______________________________________
(наименование органа записи актов
гражданского состояния)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место выдачи свидетельства ______________________________________________
(наименование органа записи актов гражданского
состояния)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата выдачи "_____" _____________________ _____г.
МП
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния
(уполномоченный работник) ____________________
Серия, номер
Место для нанесения штрихового кода
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
_________________________________________________________________________
(фамилия)
_________________________________________________________________________
(имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(гражданство)
"_____"____________________ _____г. _____________________________________
(дата рождения) (национальность)
_________________________________________________________________________
(место рождения)
признан отцом ребенка, которому при государственной регистрации рождения
присвоены:
_________________________________________________________________________
(фамилия)
________________________________________________________________________,
(имя, отчество)
"_____"___________________ ______г. _____________________________________
(дата рождения) (место рождения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Мать ____________________________________________________________________
(фамилия)
_________________________________________________________________________