_________________________________________________________________________
Место выдачи свидетельства ______________________________________________
(наименование органа записи актов гражданского
состояния)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Свидетельство выдано ____________________________________________________
(фамилия)
_________________________________________________________________________
(имя, отчество)
Дата выдачи "_____" ___________________ _______г.
МП
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния
(уполномоченный работник) ____________________
Серия, номер
Место для нанесения штрихового кода
Место для нанесения штрихового кода
Изображение Государственного герба
Российской Федерации
СВИДЕТЕЛЬСТВО
ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
Ребенок _________________________________________________________________
(фамилия)
_________________________________________________________________________
(имя, отчество)
"_____"_____________________ _____г. ________________________________
(дата рождения) (место рождения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Усыновители (удочерители) _______________________________________________
(фамилия)
_________________________________________________________________________
(имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(гражданство)
"______"__________________ ____г. __________________________________
(дата рождения) (национальность)
и _______________________________________________________________________
(фамилия)
_________________________________________________________________________
(имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(гражданство)
"_____"___________________ ______г. _____________________________________
(дата рождения) (национальность)
После усыновления (удочерения) ребенку присвоены: _______________________
(фамилия)
_________________________________________________________________________
(имя, отчество)