Приказ Министерства культуры РФ от 3 октября 2016 г. N 2233 "О внесении изменений в Административный регламент предоставления Министерством культуры Российской Федерации государственной услуги по выдаче разрешения и задания на проведение работ по сохранен стр. 6

по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и
культуры) народов Российской Федерации федерального значения
Научно-исследовательские и изыскательские работы
на объекте культурного наследия
 +----------------------------------------------------+
Заявитель | |
| |
| |
+----------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------+
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-
правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)
 +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
ИНН | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
 +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
ОГРН/ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
Адрес (место нахождения) заявителя:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
(субъект Российской Федерации)
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
(город)
 +---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
улица | | д.| | корп./стр | | офис/кв.| |
+---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
+---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
Почтовый адрес заявителя:
 +--+--+--+--+--+--+ +-------------------------------------------------+
| | | | | | | | |
+--+--+--+--+--+--+ +-------------------------------------------------+
+--+--+--+--+--+--+ +-------------------------------------------------+
(индекс) (субъект Российской Федерации)
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
(город)
 +---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
улица | |д | | корп./стр | |офис/кв | |
+---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
+---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
 +-----------------+ +-------------------+
Контактный телефон: | | | |
(включая код города) | | факс | |
+-----------------+ +-------------------+
+-----------------+ +-------------------+
 +---------------------------------------------------+
Сайт/Эл. почта: | |
+---------------------------------------------------+

+---------------------+----------------------+
Лицензия на осуществление |Регистрационный номер| Дата выдачи |
деятельности по сохранению+---------------------+----------------------+
объекта культурного | | |
наследия: | | |
+---------------------+----------------------+
+---------------------------------------------------+
Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение
работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и
культуры) народов Российской Федерации федерального значения:
Наименование объекта культурного наследия:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
(субъект Российской Федерации)
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
(город)
 +---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
улица | |д | | корп./стр | |офис/кв | |
+---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
+---------------------+ +---+ +-----+ +-----+
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+