ar-net.ru| Опись документов | |||||||||
| Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии | |||||||||
(наименования соискателя лицензии) | |||||||||
| представил в лицензирующий орган | Комитет по здравоохранению | ||||||||
| нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности | |||||||||
N п/п | Наименование документа | Количество листов | Дополнительно представлено | ||||||
1 | Заявление* | ||||||||
2 | Копии учредительных документов, засвидетельствованные в нотариальном порядке* | ||||||||
3 | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии** | ||||||||
4 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним* | ||||||||
5 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним** | ||||||||
6 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности* | ||||||||
7 | Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил** | ||||||||
8 | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов* | ||||||||
9 | Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации* | ||||||||
10 | Доверенность | ||||||||
| Документы сдал соискатель лицензии/ представитель соискателя лицензии | Документы принял: | ||||||||
(ФИО, должность, подпись) | |||||||||
(ФИО, должность, подпись) | Дата | ||||||||
| Входящий номер | |||||||||
М.П. | Количество листов | ||||||||
_______
* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно
** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе
Приложение N 4
к административному Регламенту
предоставления Комитетом по здравоохранению
государственной услуги "Лицензирование
фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами
и аптечными организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)"
Регистрационный номер: | от | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(заполняется лицензирующим органом) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В Комитет по здравоохранению | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Регистрационный N | лицензии от | " | " | 20 | г., | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| предоставленной | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование лицензирующего органа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Регистрационный N | лицензии от | " | " | 20 | г., | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| предоставленной | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование лицензирующего органа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. В связи с: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * реорганизацией юридического лица в форме преобразования | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * реорганизацией юридического лица в форме слияния | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * изменения наименования юридического лица | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * изменения адреса места нахождения юридического лица | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * изменения адреса места осуществления юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате/ лицензиатах | Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | Фирменное наименование (в случае, если имеется) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | Адрес места нахождения юридического лица/ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/ государственной регистрации индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан | Выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата выдачи | Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Бланк: серия | Бланк: серия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| N | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес | Адрес | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7 | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц/ Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(орган, выдавший документ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Бланк: серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9 | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан | Выдан | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата выдачи | Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Бланк: серия | Бланк: серия | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| N | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес | Адрес | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10 | Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(орган, принявший решение) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Реквизиты документа | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11 | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. | * Аптека готовых лекарственных форм | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(адрес места осуществления вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Аптека производственная | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(адрес места осуществления вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Хранение лекарственных средств для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(адрес места осуществления вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Хранение лекарственных средств для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Перевозка лекарственных средств для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Аптечный пункт | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(адрес места осуществления вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Аптечный киоск | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(адрес места осуществления вида деятельности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12 | Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13 | Форма получения переоформленной лицензии | * На бумажном носителе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * В форме электронного документа | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. В связи с: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | Фирменное наименование (в случае, если имеется) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | Адрес места нахождения юридического лица/ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/ государственной регистрации индивидуального предпринимателя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6 | Идентификационный номер налогоплательщика | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7 | Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8 | Форма получения лицензии | * На бумажном носителе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * В форме электронного документа | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9 | * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.1 | Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. | * Указывается аптечная организация, адрес места осуществления деятельности и виды работ аналогично графе 4 пункта 11 раздела 1 заявления | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.2 | Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | Реквизиты документов: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.3 | Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность по указанному новому адресу | Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9.4 | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил | Выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(орган, выдавший документ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата выдачи | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Бланк: серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10 | * изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10.1 | Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности. | * Указывается аптечная организация, адрес места осуществления деятельности и виды работ аналогично графе 4 пункта 11 раздела 1 заявления | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10.2 | Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (кроме перевозки лекарственных средств) | Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10.3 | Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (кроме перевозки лекарственных средств) | Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10.4 | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) (кроме перевозки лекарственных средств) | Выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(орган, выдавший документ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата выдачи | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Бланк: серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11 | * прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.1 | Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность. | * Указывается аптечная организация, адрес места осуществления деятельности и виды работ аналогично графе 4 пункта 11 раздела 1 заявления | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11.2 | Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12 | * прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12.1 | Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности. | * Указывается аптечная организация, адрес места осуществления деятельности и виды работ аналогично графе 4 пункта 11 раздела 1 заявления | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12.2 | Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13 | * истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о лицензиате | Новые сведения о лицензиате | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13.1 | Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность. | * Указывается аптечная организация, адрес места осуществления деятельности и виды работ аналогично графе 4 пункта 11 раздела 1 заявления | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
________
* Нужное указать
Приложение
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
| Опись документов | ||||||||
| Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) | ||||||||
(наименования лицензиата) | ||||||||
| представил в лицензирующий орган | Комитет по здравоохранению | |||||||
| нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (* нужное указать) | ||||||||
| 1. В связи с: | ||||||||
| * реорганизацией юридического лица в форме преобразования | ||||||||
| * реорганизацией юридического лица в форме слияния | ||||||||
| * изменения наименования юридического лица | ||||||||
| * изменения адреса места нахождения юридического лица | ||||||||
| * изменения адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности | ||||||||
| * изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии | ||||||||
| * прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | ||||||||
| * прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии | ||||||||
| * истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | ||||||||
N п/п | Наименование документа | Количество листов | Дополнительно представлено | |||||
1 | Заявление* | |||||||
2 | Оригинал действующей лицензии* | |||||||
3 | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии* | |||||||
4 | Доверенность | |||||||
| 2. В связи с: | ||||||||
| * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности | ||||||||
N п/п | Наименование документа | Количество листов | Дополнительно представлено | |||||
1 | Заявление* | |||||||
2 | Оригинал действующей лицензии* | |||||||
3 | Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии* | |||||||
4 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним* | |||||||
5 | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним** | |||||||
6 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности* | |||||||
7 | Доверенность | |||||||
| Документы сдал соискатель лицензии/ представитель соискателя лицензии | Документы принял: | |||||||
(ФИО, должность, подпись) | ||||||||
(ФИО, должность, подпись) | ||||||||
М.П. | Дата | |||||||
| Входящий номер | ||||||||
| Количество листов | ||||||||
_______
* Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно
** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе
Приложение N 5
к административному Регламенту
предоставления Комитетом по здравоохранению
государственной услуги "Лицензирование
фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами
и аптечными организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)"
| В Комитет по здравоохранению | |||||||||||||
(полное наименование заявителя) | |||||||||||||
| Исх. N | |||||||||||||
| от | " | " | |||||||||||
| Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности | |||||||||||||
(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||
(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||
(идентификационный номер налогоплательщика) | |||||||||||||
| просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, выданной | |||||||||||||
(наименование лицензирующего органа) | |||||||||||||
| Номер и дата регистрации лицензии | |||||||||||||
| Руководитель юридического лица (индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||
(подпись) | (ФИО) | ||||||||||||
М.П. | |||||||||||||
Приложение N 6
к административному Регламенту
предоставления Комитетом по здравоохранению
государственной услуги "Лицензирование
фармацевтической деятельности (за исключением
деятельности, осуществляемой организациями
оптовой торговли лекарственными средствами
и аптечными организациями, подведомственными
федеральным органам исполнительной власти,
государственным академиям наук)"
| Регистрационный номер: | от | |||||||||||||||||||||||||
(заполняется лицензирующим органом) | ||||||||||||||||||||||||||
В Комитет по здравоохранению | ||||||||||||||||||||||||||
| Заявление о прекращении фармацевтической деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||||||||
| Регистрационный N | лицензии от | " | " | 20 | г., | |||||||||||||||||||||
| предоставленной | ||||||||||||||||||||||||||
(наименование лицензирующего органа) | ||||||||||||||||||||||||||
1 | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||||||||||||
2 | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | |||||||||||||||||||||||||
3 | Фирменное наименование (в случае, если имеется) | |||||||||||||||||||||||||
4 | Адрес места нахождения юридического лица/ | |||||||||||||||||||||||||
| Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||||||||||||||||||||||||||
5 | Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/ государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |||||||||||||||||||||||||
6 | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан | ||||||||||||||||||||||||
(орган, выдавший документ) | ||||||||||||||||||||||||||
| Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||
| Бланк: серия | N | |||||||||||||||||||||||||
| Адрес | ||||||||||||||||||||||||||
7 | Идентификационный номер налогоплательщика | |||||||||||||||||||||||||
8 | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан | ||||||||||||||||||||||||
(орган, выдавший документ) | ||||||||||||||||||||||||||
| Дата выдачи | ||||||||||||||||||||||||||
| Бланк: серия | N | |||||||||||||||||||||||||
9 | Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих фармацевтическую деятельность | |||||||||||||||||||||||||
10 | Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности | |||||||||||||||||||||||||
11 | Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется) | |||||||||||||||||||||||||
12 | Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа | * На бумажном носителе | ||||||||||||||||||||||||
| * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении | ||||||||||||||||||||||||||
| * В форме электронного документа | ||||||||||||||||||||||||||
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||||||||||||
| " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||
М.П. | (подпись) | |||||||||||||||||||||||||
____________
* Нужное указать
Приложение N 7