| Сумма удержанного |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +--+--+--+ |
| налога || | | | | | | | | | | | | | |
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
+-----------------------+------------------------------+----------------+
|Сумма налога, |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +--+--+ |
|подлежащая удержанию || | | | | | | | | | | | | Ставка налога| | | |
|по Соглашению |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +--+--+ |
+-----------------------+-----------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
|Заявляю, что: |
|- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации; |
|- на дату начисления, указанную в разделе "Сведения о доходе", имелось |
|фактическое право на получение этих доходов. |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
+-----------------------------------------------------------------------+
|+---------------+ +-----------------------------------+ |
|| |Печать | |Должность|
|| | +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | |Имя |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | |Подпись |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | +--+--+--+--+--+--+ |
|| | | | | | | | |Дата |
|+---------------+ +--+--+--+--+--+--+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
Приложение 2
к приказу МНС РФ
от 15 января 2002 г. N БГ-23/13
Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации
Исключена.
+--+--+--+--+
В налоговый орган Российской Федерации____________________ N| | | | |
+--+--+--+--+
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и______________________________________________________
+-------------------+----------------------------------------+----------+
| Форма 1012DT(2002)| Заявление |за |
| МНС России |иностранной организации на возврат сумм | +--+ |
| | налогов, удержанных с дивидендов и |200 | | |
| | процентов от источников в Российской | +--+ |
| | Федерации | |
+-------------------+----------------------------------------+----------+
|1. Иностранное лицо |
+-----------------------------------------------------------------------+
| +-------------------------------------------------------+|
|Наименование | ||
| +-------------------------------------------------------+|
+-----------------------------------------------------------------------+
| +-------------------------------------------------------+|
|Полный адрес | ||
| +-------------------------------------------------------+|
| +--------------------------------+ +--+--+ |
| Страна | | Код* | | | |
| +--------------------------------+ +--+--+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|ИНН | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| |+------------------------------------------------------+ |
|Полное || | |
|наименование,|| | |
|адрес, || | |
|телефон |+------------------------------------------------------+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| ИНН || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|3. Инвестиции +--+--+--+ |
| Код валюты* | | | | |
| +--+--+--+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|Описание |+---------------------------------------+ +--+--+--+ |
|инвестиции || | | | | | |
| |+---------------------------------------+ +--+--+--+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|Наименование |+------------------------------------------------------+ |
|должника и || | |
|его адрес |+------------------------------------------------------+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| +--+ +--+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | |Да | |Нет |
|организацией иностранной организации +--+ +--+ |
| +--+ +--+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по | |Да | |Нет |
|отношению к иностранной организации +--+ +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+Дата |
|Число акций | | | | | | |Общий номинал| | | | | | | | | | |приобретения|
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-------------------------------------+----------------+ |
| |+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+-+-+-+-+ |
|Дата начисления дивидендов, процентов|| | | | | | | | | | | | | | | |
| |+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+-+-+-+-+ |
+------------+---------------------+--+----------+-----+----------------+
|Дивиденды | +-+-+-+-+-+-+ |Ставка | +-+-+ |
|за акцию | A| | | | | | | |процента | D| | | |
| | +-+-+-+-+-+-+ | | +-+-+ |
+------------+---------------------+-------------+----------------------+