Приказ МНС РФ от 15 января 2002 г. N БГ-3-23/13"Об утверждении форм заявлений иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных у источника выплаты в Российской Федерации" стр. 10

| +--+ |
|+---------------+ +-------------------------------+ |
|| |Печать | |Дата и место |
|| | | |заполнения |
|| | +-------------------------------+ |
|| | +-------------------------------+ |
|| | | |Подпись |
|| | +-------------------------------+ |
|+---------------+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
|6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации |
+------------------+----------------------------------------------------+
|Подлежит возврату | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+------------------+ Сумма цифрами | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| +------------------------------------------------------+|
|Сумма прописью | ||
| +------------------------------------------------------+|
| +-------------+|
| Начальник/Зам. Печать| ||
| начальника налогового | ||
| органа | ||
|+----------------------+ +----------+ | ||
|| |Подпись | |Дата | ||
|+----------------------+ +----------+ | ||
+--------------------------------------------------------| ||
|Возврат произведен +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | ||
| Сумма| | | | | | | | | | | | | | ||
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | ||
|Подпись должностного лица Дата +-------------+|
|+---------------------------+ +------------+ |
|| | | | |
|+---------------------------+ +------------+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
Заявителю _______________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и______________________________________________________
+-------------------+----------------------------------------+----------+
| Форма 1012DT(2002)| Заявление |за |
| МНС России |иностранной организации на возврат сумм | +--+ |
| | налогов, удержанных с дивидендов и |200 | | |
| | процентов от источников в Российской | +--+ |
| | Федерации | |
+-------------------+----------------------------------------+----------+
|1. Иностранное лицо |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| |+-------------------------------------------------------+|
|Наименование || ||
| |+-------------------------------------------------------+|
+-------------+---------------------------------------------------------+
| |+-------------------------------------------------------+|
|Полный адрес || ||
| |+-------------------------------------------------------+|
| | +--------------------------------+ +--+--+ |
| | Страна | | Код* | | | |
| | +--------------------------------+ +--+--+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|ИНН || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| |+------------------------------------------------------+ |
|Полное || | |
|наименование,|| | |
|адрес, || | |
|телефон |+------------------------------------------------------+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| ИНН || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|3. Инвестиции +--+--+--+ |
| Код валюты* | | | | |
| +--+--+--+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|Описание |+---------------------------------------+ +--+--+--+ |
|инвестиции || | | | | | |
| |+---------------------------------------+ +--+--+--+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|Наименование |+------------------------------------------------------+ |
|должника и || | |
|его адрес |+------------------------------------------------------+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| +--+ +--+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | |Да | |Нет |
|организацией иностранной организации +--+ +--+ |
| +--+ +--+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по | |Да | |Нет |
|отношению к иностранной организации +--+ +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+Дата |
|Число акций | | | | | | |Общий номинал| | | | | | | | | | |приобретения|
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-------------------------------------+----------------+ |
| |+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+-+-+-+-+ |
|Дата начисления дивидендов, процентов|| | | | | | | | | | | | | | | |
| |+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+-+-+-+-+ |
+------------+---------------------+--+----------+-----+----------------+