|Дивиденды | +-+-+-+-+-+-+ |Ставка | +-+-+ |
|за акцию | A| | | | | | | |процента | D| | | |
| | +-+-+-+-+-+-+ | | +-+-+ |
+------------+---------------------+-------------+----------------------+
|Дивиденды от| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|Проценты по | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|
|дочерней | B| | | | | | | | | ||государствен-| E| | | | | | | | | ||
|компаний | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|ным ценным | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|
| | |бумагам | |
+------------+---------------------+-------------+----------------------+
|Дивиденды | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|другие | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|
|от других | C| | | | | | | | | ||проценты | F| | | | | | | | | ||
|компаний | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|
+------------+----------+----------+-------------+----------------------+
| Сумма удержанного |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +--+--+|
| налога || | | | | | | | | | Ставка налога| | ||
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +--+--+|
+-----------------------+-----------------------------------------------+
|Сумма налога |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Ставка налога+--+--+|
|по Соглашению || | | | | | | | | | по Соглашению| | ||
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +--+--+|
+-----------------------+---------------------+-------------------------+
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|Общая сумма налога, подлежащая возврату | | | | | | | | | | | | |
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+---------------------------------------------+
Приложение на страницах
* - по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр.2
+-----------------------------------------------------------------------+
|4. Банк получателя платежа |
+-----------------------------------------------------------------------+
| +-------------------------------------------------------+|
|Наименование | ||
| +-------------------------------------------------------+|
+-----------------------------------------------------------------------+
| +-------------------------------------------------------+|
|Полный адрес | ||
| +-------------------------------------------------------+|
| +--------------------------------+ +--+--+ |
| Страна | | Код | | | |
| +--------------------------------+ +--+--+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|Номер счета | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Заявляю, что: |
|- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации; |
|- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось|
|фактическое право на получение этих доходов; |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
+-----------------------------------------------------------------------+
|+---------------+ +-----------------------------------+ |
|| |Печать | |Должность|
|| | +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | |Имя |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | |Подпись |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | +--+--+--+--+--+--+ |
|| | | | | | | | |Дата |
|+---------------+ +--+--+--+--+--+--+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
|5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного|
|государства |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________|
|_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в|
|_______________________________________________________________________|
| название страны |
|в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между|
|СССР/Российской Федерацией и __________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
| название страны |
| |
|Заявленные доходы+--+ |
| подлежат| | налогообложению в стране постоянного |
| +--+ +-+ |
| +--+ местопребывания (отметить|Х|) |
| не подлежат| | +-+ |