| +--+ |
|+---------------+ +-------------------------------+ |
|| |Печать | |Дата и место |
|| | | |заполнения |
|| | +-------------------------------+ |
|| | +-------------------------------+ |
|| | | |Подпись |
|| | +-------------------------------+ |
|+---------------+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя ___________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и______________________________________________________
+-------------------+----------------------------------------+----------+
| Форма 1012DT(2002)| Заявление |за |
| МНС России |иностранной организации на возврат сумм | +--+ |
| | налогов, удержанных с дивидендов и |200 | | |
| | процентов от источников в Российской | +--+ |
| | Федерации | |
+-------------------+----------------------------------------+----------+
|1. Иностранное лицо |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| |+-------------------------------------------------------+|
|Наименование || ||
| |+-------------------------------------------------------+|
+-------------+---------------------------------------------------------+
| |+-------------------------------------------------------+|
|Полный адрес || ||
| |+-------------------------------------------------------+|
| | +--------------------------------+ +--+--+ |
| | Страна | | Код* | | | |
| | +--------------------------------+ +--+--+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|ИНН || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| |+------------------------------------------------------+ |
|Полное || | |
|наименование,|| | |
|адрес, || | |
|телефон |+------------------------------------------------------+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| ИНН || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|3. Инвестиции +--+--+--+ |
| Код валюты* | | | | |
| +--+--+--+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|Описание |+---------------------------------------+ +--+--+--+ |
|инвестиции || | | | | | |
| |+---------------------------------------+ +--+--+--+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|Наименование |+------------------------------------------------------+ |
|должника и || | |
|его адрес |+------------------------------------------------------+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| +--+ +--+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | |Да | |Нет |
|организацией иностранной организации +--+ +--+ |
| +--+ +--+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по | |Да | |Нет |
|отношению к иностранной организации +--+ +--+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+Дата |
|Число акций | | | | | | |Общий номинал| | | | | | | | | | |приобретения|
| +-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-------------------------------------+----------------+ |
| |+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+-+-+-+-+ |
|Дата начисления дивидендов, процентов|| | | | | | | | | | | | | | | |
| |+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+-+-+-+-+ |
+------------+---------------------+--+----------+-----+----------------+
|Дивиденды | +-+-+-+-+-+-+ |Ставка | +-+-+ |
|за акцию | A| | | | | | | |процента | D| | | |
| | +-+-+-+-+-+-+ | | +-+-+ |
+------------+---------------------+-------------+----------------------+
|Дивиденды от| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|Проценты по | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|
|дочерней | B| | | | | | | | | ||государствен-| E| | | | | | | | | ||
|компаний | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|ным ценным | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|
| | |бумагам | |
+------------+---------------------+-------------+----------------------+
|Дивиденды | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|Другие | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|
|от других | C| | | | | | | | | ||проценты | F| | | | | | | | | ||
|компаний | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+|
+------------+----------+----------+-------------+----------------------+
| Сумма удержанного |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +--+--+|
| налога || | | | | | | | | | Ставка налога| | ||
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +--+--+|
+-----------------------+-----------------------------------------------+
|Сумма налога |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Ставка налога+--+--+|
|по Соглашению || | | | | | | | | | по Соглашению| | ||
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +--+--+|
+-----------------------+---------------------+-------------------------+