| +--+--+--+--+--+--+ | |
|Почтовый индекс | | | | | | | | |
| +--+--+--+--+--+--+ | |
| | |
| +--+--+ | |
|Субъект Российской Федерации_____________________________________________________ Код | | | | |
| +--+--+ | |
| | |
|Район__________________________________________________________________________________________| |
| | |
|Город__________________________________________________________________________________________| |
| | |
|Населенный пункт (село, поселок и т.д.)________________________________________________________| |
| | |
|Улица (проспект, переулок и т.д.)______________________________________________________________| |
| | |
|Номер дома (владения)__________________________________________________________________________| |
| | |
|Номер корпуса (строения)_______________________________________________________________________| |
| | |
|Номер квартиры_________________________________________________________________________________| |
| | |
|Место жительства в стране, резидентом которой является декларант ______________________________| |
| | |
|_______________________________________________________________________________________________| |
| | |
| | |
|Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | |
| +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+ | |
|Подпись _________________________________________ Дата | | | | | | | | | | | | |
| +--+--+ +--+--+ +--+--+--+--+ | |
| | |
| | |
| | |
+-+ |+-+
+-+---------------------------------------------------------------------------------------------++-+
+-+------------+-+------------------------------------------------------------------------------+--+
+-+ штрих-код +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| 5105 0030 ИНН | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+ | |
| КПП | | | | | | | | | |Стр.| | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+ | |
| | |
| Форма по КНД 1151050 | |
| Раздел 00001 | |
| | |
| Раздел 1. Сумма авансовых платежей по налогу, подлежащая уплате | |
| в федеральный бюджет и государственные внебюджетные фонды, | |
| по данным налогоплательщика | |
| | |
| Показатели Код Значения показателей | |
| строки | |
| | |
| +--+--+ | |
|Налогоплательщик 001 | | | | |
| +--+--+ | |
| | |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ | |
|Код по ОКАТО 010 | | | | | | | | | | | | | |
| +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+ | |
| | |
|в Федеральный бюджет (ФБ) | |
| | |