| Фамилия, Имя, Отчество (полностью)| |
| | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
|ИНН** | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
|Подпись ______________ Дата | | | | | | | | | | | |Дата представления | | | | | | | | | | | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |сведений +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
| | |
|Уполномоченный представитель______________________| |
| Фамилия, Имя, Отчество | |
| (полностью) | |
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |Зарегистрирован за N | | | | | | | | | | | | |
|ИНН* | | | | | | | | | | | | | | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| | +-+ |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |Категория | | 1 - крупнейший, |
|Подпись ______________ Дата | | | | | | | | | | | |налогоплательщика+-+ 2 основной, 3 - прочие |
| мп +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | |
| | |
|Для индивидуального предпринимателя | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | |
|Подпись ______________ Дата | | | | | | | | | | | |_____________________________ _________________|
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | Фамилия, И.О. Подпись |
|_________________________ |
|* В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера организации, уполномоченного |
| представителя следует заполнить сведения на странице 2 титульного листа |
| |
+-+ +-+
+-+----------------------------------------------------------------------------------------------+-+
+-+------------+-+---------------------------------------------------------------------------------+
+-+ Штрих-код +-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| 1000 6016 ИНН | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+-+-+-+ |
| КПП | | | | | | | | | |Стр.| | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+----+-+-+-+ |
| Форма по КНД 1110005 |
| |
|Сведения о физическом лице |
| |
|В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера организации и уполномоченного |
|представителя, сообщаю: |
| |
|Фамилия, Имя, Отчество физического лица___________________________________________________________|
| |
|Код города и номер контактного телефона: служебный _________________________ домашний ____________|
| |
| +-----+--+--+ |
|Вид документа, удостоверяющего личность _________________________________________| Код | | | |
| +-----+--+--+ |
| |
|Серия и номер документа, удостоверяющего личность_________________________________________________|
| |
|Кем выдан_________________________________________________________________________________________|
| |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
|Дата выдачи документа | | | | | | | | | | | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
| |
|Адрес места жительства в Российской Федерации*: |
| |
| +--+--+--+--+--+--+ |
|Почтовый индекс | | | | | | | |
| +--+--+--+--+--+--+ |
| |
| +-----+--+--+ |
|Субъект Российской Федерации_____________________________________________________| Код | | | |
| +-----+--+--+ |
| |