ar-net.ru дата выдачи "__" ________________ 20__ г.;
32.3. справка о результатах установления степени утраты
+-+
профессиональной трудоспособности в процентах:+-+
+-+
серия _______, N _________, дата выдачи "__" _____________ 20__ г.;
32.4. программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного
+-+
случая на производстве и профессионального заболевания:+-+
+-+
карта N _____ к акту освидетельствования N ___ от "__" _____ 20__ г.,
дата выдачи "__" _____________ 20__ г.;
+-+
32.5. справка об установлении причины смерти инвалида:+-+
+-+
N ____________, дата выдачи "__" _____________ 20__ г.;
+-+
32.6. справка о результатах медико-социальной экспертизы:+-+
+-+
N ____________, дата выдачи "__" _____________ 20__ г.;
33. Перечень документов, основные сведения, послужившие основанием для принятия решения федерального учреждения медико-социальной экспертизы (приобщаются к акту медико-социальной экспертизы)
N п/п | Наименование документа, реквизиты документа | Дата поступления | Наименование организации, выдавшей документ |
34. Специалисты, проводившие медико-социальную экспертизу и принимавшие участие в вынесении решения:
_____________________ ______________ ____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
_____________________ ______________ ____________________________
_____________________ ______________ ____________________________
_____________________ ______________ ____________________________
_____________________ ______________ ____________________________
Дата _____________
Руководитель бюро
(главного бюро, Федерального бюро)
медико-социальной экспертизы: ________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 17 апреля 2012 г. N 373н
Порядок составления акта медико-социальной экспертизы гражданина
1. Настоящий Порядок устанавливает правила составления акта медико-социальной экспертизы гражданина (далее - Акт). Акт составляется по результатам медико-социальной экспертизы гражданина, проводимой в бюро медико-социальной экспертизы (главных бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, главном бюро, осуществляющем медико-социальную экспертизу работников организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и населения отдельных территорий, Федеральном бюро медико-социальной экспертизы), на основании данных протокола заседания бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро).
Акты одного гражданина формируются (подшиваются) в дело медико-социальной экспертизы гражданина, хранящееся в бюро медико-социальной экспертизы (главном бюро, Федеральном бюро) по месту проведения медико-социальной экспертизы за все периоды освидетельствования.
2. Часть данных, содержащихся в Акте, отмечается условным знаком "X", вносимым в соответствующий квадрат.
3. Акт состоит из:
титульной части;
раздела I "Общие данные об освидетельствуемом гражданине";
раздела II "Решение федерального учреждения медико-социальной экспертизы".
4. Акт заполняется специалистами, проводящими медико-социальную экспертизу гражданина. Допускается заполнение титульной части и раздела I "Общие данные об освидетельствуем гражданине" Акта старшей медицинской сестрой или медицинским регистратором.
5. При составлении Акта в титульную часть вносится наименование федерального учреждения медико-социальной экспертизы (бюро медико-социальной экспертизы, главное бюро медико-социальной экспертизы, Федеральное бюро медико-социальной экспертизы), в котором проводится медико-социальная экспертиза гражданина, в точном соответствии с наименованием, определенным в его уставе.
6. В разделе I "Общие данные об освидетельствуемом гражданине":
в пункте 1 указывается дата (число, месяц, год) подачи заявления гражданина в федеральное учреждение медико-социальной экспертизы (далее - бюро медико-социальной экспертизы (главное бюро, Федеральное бюро) о проведении медико-социальной экспертизы;
в пункте 2 указывается дата (число, месяц, год) освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы (главном бюро, Федеральном бюро);
в пункте 3 указывается дата (число, месяц, год) вынесения решения бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро, Федерального бюро);
в пункте 4 указываются фамилия, имя, отчество освидетельствуемого гражданина, которые записываются полностью, без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность;