ar-net.ruЗаявление застрахованного лица +-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+о замене календарных годов <1> | | |2|0| | | на |2|0| | | |2|0| | | на |2|0| | |+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+
Сведения о страхователе:
Наименование +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+страхователя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ИНН <*> | | | | | | | | | | | | | КПП <*> | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+страхователя - физического лица | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Согласен на обработку персональных данных,
указанных в настоящем заявлении, в целях
назначения и выплаты ежемесячного пособия
по уходу за ребенком ______________________________________________
(подпись заявителя/его уполномоченного
или законного представителя)
_________________________ ______________________________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя/его уполномоченного или
законного представителя)
--------------------------------
<*> При наличии данных.
<1> Заполняется при необходимости, в случае, если в двух календарных годах, непосредственно предшествующих году наступления отпуска по уходу за ребенком, либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и (или) в отпуске по уходу за ребенком.
Приложение 2
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+В | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+От | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного или законного
представителя)
+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+СНИЛС заявителя | | | | - | | | | - | | | | | | |+-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+-+ +-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ИНН заявителя | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Заявление о выплате пособия по беременности и родам
Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить
пособие по беременности и родам
+-+ +-+путем перечисления в кредитную организацию | | почтовым переводом | |+-+ +-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+наименование | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |банка: +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | БИК | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Сведения о получателе пособия:
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(Ф.И.О.)
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+паспорт | | серия | | | | | N | | | | | | | дата выдачи | | | | | | | | | | |+-+ +-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
кем выдан
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+временное удостоверение личности | | N | | | | | | | действует до | | | | | | | | | | |+-+ +-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+иной документ | | серия | | | N | | | | | | | | действует до | | | | | | | | | | |+-+ +-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+
Сведения о месте жительства +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+(пребывания): | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер
дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода))
Сведения об уполномоченном или законном представителе:
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
(Ф.И.О.)
Документ, подтверждающий полномочия представителя:
+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+Доверенность N | | | | | | | дата выдачи | | | | | | | | | | |+-+-+-+-+-+-+ +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+