Приказ МНС РФ от 15 января 2002 г. N БГ-3-23/13"Об утверждении форм заявлений иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных у источника выплаты в Российской Федерации" стр. 2

+-------------+---------+------------------------------+----------------+
| | | |
| Общая сумма дохода до |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | Код валюты* |
| удержания налога (в || | | | | | | | | | | | | | |
|целых единицах валюты) |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| | | +--+--+--+ |
| |Дата +-+-+-+-+-+-+ | | | | | |
| |начисления | | | | | | | | +--+--+--+ |
| |дохода +-+-+-+-+-+-+ | |
+-----------------------+------------------------------+ |
| Сумма удержанного |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| налога || | | | | | | | | | | | | | |
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
+-----------------------+------------------------------+----------------+
|Сумма налога, |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +--+--+ |
|подлежащая удержанию || | | | | | | | | | | | | Ставка налога| | | |
|по Соглашению |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +--+--+ |
+-----------------------+-----------------------+-----------------------+
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
|Общая сумма налога, подлежащая возврату | | | | | | | | | | | |
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-----------------------------------------------+
Приложение на_______страницах
* - по справочнику "BIC directory"
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр.2
+-----------------------------------------------------------------------+
|4. Банк получателя платежа |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| |+-------------------------------------------------------+|
|Наименование || ||
| |+-------------------------------------------------------+|
+-------------+---------------------------------------------------------+
| |+-------------------------------------------------------+|
|Полный адрес || ||
| |+-------------------------------------------------------+|
| | +--------------------------------+ +--+--+ |
| | Страна | | Код | | | |
| | +--------------------------------+ +--+--+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|Номер счета || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|Заявляю, что: |
|- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации; |
|- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось|
|фактическое право на получение этих доходов. |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
+-----------------------------------------------------------------------+
|+---------------+ +-----------------------------------+ |
|| |Печать | |Должность|
|| | +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | |Имя |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | +------------+ +--+--+--+--+--+--+ |
|| | | | Подпись| | | | | | |Дата |
|| | +------------+ +--+--+--+--+--+--+ |
|| | |
|| | |
|+---------------+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
|5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного|
|государства |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________|
|_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в|
|_______________________________________________________________________|
| название страны |
|в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между|
|СССР/Российской Федерацией и __________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
| название страны |