Приказ МНС РФ от 15 января 2002 г. N БГ-3-23/13"Об утверждении форм заявлений иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных у источника выплаты в Российской Федерации" стр. 4

| +--+ +--+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | |Да | |Нет |
|организацией иностранной организации +--+ +--+ |
| +--+ +--+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по | |Да | |Нет |
|отношению к иностранной организации +--+ +--+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| | +--------------------+ +--+--+--+--+--+--+ |
| Договор | Номер | | Дата| | | | | | | |
| | +--------------------+ +--+--+--+--+--+--+ |
+-------------+---------+------------------------------+----------------+
| | | |
| Общая сумма дохода до |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| удержания налога (в || | | | | | | | | | | | | | |
|целых единицах валюты) |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | Код валюты* |
| |Дата +-+-+-+-+-+-+ | |
| |начисления | | | | | | | | +--+--+--+ |
| |дохода +-+-+-+-+-+-+ | | | | | |
+-----------------------+------------------------------+ +--+--+--+ |
| Сумма удержанного |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| налога || | | | | | | | | | | | | | |
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
+-----------------------+------------------------------+----------------+
|Сумма налога, |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +--+--+ |
|подлежащая удержанию || | | | | | | | | | | | | Ставка налога| | | |
|по Соглашению |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +--+--+ |
+-----------------------+-----------------------------------------------+
 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Общая сумма налога, подлежащая возврату | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
Приложение на_______страницах
* - по справочнику "BIC directory"
** - порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на
экземпляре формы, остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр.2
+-----------------------------------------------------------------------+
|4. Банк получателя платежа |
+-----------------------------------------------------------------------+
| +-------------------------------------------------------+|
|Наименование | ||
| +-------------------------------------------------------+|
+-----------------------------------------------------------------------+
| +-------------------------------------------------------+|
|Полный адрес | ||
| +-------------------------------------------------------+|
| +--------------------------------+ +--+--+ |
| Страна | | Код | | | |
| +--------------------------------+ +--+--+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|Номер счета | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Заявляю, что: |
|- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской |
|Федерации; |
|- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось|
|фактическое право на получение этих доходов. |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. |
+-----------------------------------------------------------------------+
|+---------------+ +-----------------------------------+ |
|| |Печать | |Должность|
|| | +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | |Имя |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | | |Подпись |
|| | +-----------------------------------+ |
|| | +--+--+--+--+--+--+ |
|| | | | | | | | |Дата |
|+---------------+ +--+--+--+--+--+--+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
|5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного|
|государства |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _________|
|_________________________________ лицом с постоянным местопребыванием в|
|_______________________________________________________________________|
| название страны |
|в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между|
|СССР/Российской Федерацией и __________________________________________|
|_______________________________________________________________________|
| название страны |