| |
|Заявленные доходы+--+ |
| подлежат| | налогообложению в стране постоянного |
| +--+ +-+ |
| +--+ местопребывания (отметить|Х|) |
| не подлежат| | +-+ |
| +--+ |
|+---------------+ +-------------------------------+ |
|| |Печать | |Дата и место |
|| | | |заполнения |
|| | +-------------------------------+ |
|| | +-------------------------------+ |
|| | | |Подпись |
|| | +-------------------------------+ |
|+---------------+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
|6. Заполняется налоговым органом Российской Федерации |
+------------------+----------------------------------------------------+
|Подлежит возврату | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+------------------+ Сумма цифрами | | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| +------------------------------------------------------+|
|Сумма прописью | ||
| +------------------------------------------------------+|
| +-------------+|
| Начальник/Зам. Печать| ||
| начальника налогового | ||
| органа | ||
|+----------------------+ +----------+ | ||
|| |Подпись | |Дата | ||
|+----------------------+ +----------+ | ||
+--------------------------------------------------------| ||
|Возврат произведен +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | ||
| Сумма| | | | | | | | | | | | | | ||
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | ||
|Подпись должностного лица Дата +-------------+|
|+---------------------------+ +------------+ |
|| | | | |
|+---------------------------+ +------------+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
Заявителю ______________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
+-------------------+----------------------------------------+----------+
|Форма 1011DT(2002) | Заявление |за |
| МНС России |иностранной организации на возврат сумм | +--+ |
| | налогов, удержанных с доходов от |200 | | |
| |источников в Российской Федерации | +--+ |
| | (кроме дивидендов и процентов) | |
+-------------------+----------------------------------------+----------+
+-----------------------------------------------------------------------+
|1. Иностранное лицо |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| |+-------------------------------------------------------+|
|Наименование || ||
| |+-------------------------------------------------------+|
+-------------+---------------------------------------------------------+
| |+-------------------------------------------------------+|
|Полный адрес || ||
| |+-------------------------------------------------------+|
| | +--------------------------------+ +--+--+ |
| | Страна | | Код* | | | |
| | +--------------------------------+ +--+--+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|ИНН в стране |+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|регистрации || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| |+------------------------------------------------------+ |
|Полное || | |
|наименование,|| | |
|адрес, || | |
|телефон |+------------------------------------------------------+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| ИНН || | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|3. Сведения о доходе |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| |+---------------------------------------+ +--+--+ |
|Вид дохода || | Номер**| | | |
| |+---------------------------------------+ +--+--+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| | +------------------------------------+ |
| | Наименование | | |
|Лицо, | +------------------------------------+ |
|выплачивающее| +------------------------------------+ |
|доход | Полный адрес | | |
| | +------------------------------------+ |
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | ИНН | | | | | | | | | | | КПП| | | | | | | | | | |
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+