|Заявленные доходы+--+ |
| подлежат| | налогообложению в стране постоянного |
| +--+ +-+ |
| +--+ местопребывания (отметить|Х|) |
| не подлежат| | +-+ |
| +--+ |
|+---------------+ +-------------------------------+ |
|| |Печать | |Дата и место |
|| | | |заполнения |
|| | +-------------------------------+ |
|| | +-------------------------------+ |
|| | | |Подпись |
|| | +-------------------------------+ |
|+---------------+ |
+-----------------------------------------------------------------------+
Заявителю _______________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и _____________________________________________________
+-------------------+----------------------------------------+----------+
|Форма 1011DT(2002) | Заявление |за |
| МНС России |иностранной организации на возврат сумм | +--+ |
| | налогов, удержанных с доходов от |200 | | |
| |источников в Российской Федерации | +--+ |
| | (кроме дивидендов и процентов) | |
+-------------------+----------------------------------------+----------+
+-----------------------------------------------------------------------+
|1. Иностранное лицо |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| |+-------------------------------------------------------+|
|Наименование || ||
| |+-------------------------------------------------------+|
+-------------+---------------------------------------------------------+
| |+-------------------------------------------------------+|
|Полный адрес || ||
| |+-------------------------------------------------------+|
| | +--------------------------------+ +--+--+ |
| | Страна | | Код* | | | |
| | +--------------------------------+ +--+--+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|ИНН в стране |+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|регистрации || | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |+---+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| |+------------------------------------------------------+ |
|Полное || | |
|наименование,|| | |
|адрес, || | |
|телефон |+------------------------------------------------------+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---+ |
| ИНН || | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+---+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
|3. Сведения о доходе |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| |+---------------------------------------+ +--+--+ |
|Вид дохода || | Номер**| | | |
| |+---------------------------------------+ +--+--+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| | +------------------------------------+ |
| | Наименование | | |
|Лицо, | +------------------------------------+ |
|выплачивающее| +------------------------------------+ |
|доход | Полный адрес | | |
| | +------------------------------------+ |
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| | ИНН | | | | | | | | | | | КПП| | | | | | | | | | |
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| +--+ +--+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней | |Да | |Нет |
|организацией иностранной организации +--+ +--+ |
| +--+ +--+ |
|Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по | |Да | |Нет |
|отношению к иностранной организации +--+ +--+ |
+-------------+---------------------------------------------------------+
| | +--------------------+ +--+--+--+--+--+--+ |
| Договор | Номер | | Дата| | | | | | | |
| | +--------------------+ +--+--+--+--+--+--+ |
+-------------+---------+------------------------------+----------------+
| | | |
| Общая сумма дохода до |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | Код валюты* |
| удержания налога (в || | | | | | | | | | | | | | |
|целых единицах валюты) |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| | | +--+--+--+ |
| |Дата +-+-+-+-+-+-+ | | | | | |
| |начисления | | | | | | | | +--+--+--+ |
| |дохода +-+-+-+-+-+-+ | |
+-----------------------+------------------------------+ |
| Сумма удержанного |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| налога || | | | | | | | | | | | | | |
| |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
+-----------------------+------------------------------+----------------+
|Сумма налога, |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +--+--+ |
|подлежащая удержанию || | | | | | | | | | | | | Ставка налога| | | |
|по Соглашению |+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +--+--+ |