Приказ МНС РФ от 21 ноября 2003 г. N БГ-3-22/647 "Об утверждении формы налоговой декларации по единому налогу, уплачиваемому в связи с применением упрощенной системы налогообложения, и Порядка ее заполнения" стр. 2

|Достоверность и полноту сведений, |Заполняется работником налогового |
|указанных в настоящей |органа |
|декларации, подтверждаю: | |
|Для организации | |
| | |
|Руководитель ______________________|Сведения о представлении налоговой|
| Фамилия, Имя, Отчество|декларации |
| (полностью) |Данная декларация представлена |
| |(нужное отметить знаком V) |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+ +-+ |
|ИНН*| | | | | | | | | | | | | |лично | | по почте | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+ +-+ |
| | |
| |уполномоченным +-+ |
|Подпись ________________ |представителем | | |
| | +-+ |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | +-+-+-+ |
|Дата | | | | | | | | | | | |на страницах | | | | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | +-+-+-+ |
| | |
|Главный бухгалтер __________________|с приложением подтверждающих |
| Фамилия, Имя, Отчество|документов на +-+-+-+ листах |
| (полностью) | | | | | |
| | +-+-+-+ |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |Дата представления |
|ИНН*| | | | | | | | | | | | | |декларации |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
| | | | | | | | | | | | | |
|Подпись ________________ | +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |
| | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ |Зарегистрирована за N |
|Дата | | | | | | | | | | | | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+|
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | | | | | | | | | | | | ||
| | +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+|
|Уполномоченный _____________________| |
|представитель Фамилия, Имя, Отчество|Категория налогоплательщика |
| (полностью) |+-+ |
| || | 1 - крупнейший, |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |+-+ 2 - основной, |
|ИНН*| | | | | | | | | | | | | | 3 - прочие |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ | |
| | |
|Подпись ________________ | |
| | __________________ _____________|
| | Фамилия, И.О. Подпись |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | |
|Дата | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | |
| МП | |
|Для индивидуального предпринимателя | |
| | |
|Подпись ________________ | |
| | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | |
|Дата | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+ | |
| |
|* В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера,|
|уполномоченного представителя следует заполнить сведения на странице 2|
|титульного листа налоговой декларации |
+-+ +-+
+-+-------------------------------------------------------------------+-+
+-+-------+-+-----------------------------------------------------------+
+-+ +-+ |
|Штрих-код +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
|52017025 ИНН| | | | | | | | | | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----+-+-+-+ |
| КПП| | | | | | | | | |Стр | | | | |
| +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----+-+-+-+ Форма по КНД 1152017|
| |
|Сведения о физическом лице |
| |
|В случае отсутствия ИНН руководителя, главного бухгалтера и|