Приказ от 25.01.2001 N 85 "Об утверждении Инструкции о порядке пенсионного обеспечения сотрудников таможенных органов Российской Федерации и членов их семей" стр. 21

М.П. "__" ___________ ____ г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ ПО СЛУЧАЮ ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА
СЕМЬЕ СОТРУДНИКА ТАМОЖЕННЫХ ОРГАНОВ (ПЕНСИОНЕРА)
__________________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, имя,
__________________________________________________________________
отчество сотрудника, год и место его рождения)
_______________________________________, умершего "__" ________ г.
вследствие причин, связанных (не связанных) с исполнением
служебных обязанностей.
Денежное довольствие для исчисления пенсии:
а) должностной оклад _________________ руб.
б) оклад по спец. званию _________________ руб.
в) проц. надбавка за выслугу лет _________________ руб.
г) стоимость прод. пайка _________________ руб.
__________________________________________________________________
Всего _________________________ руб.
Члены семьи, на которых назначается пенсия:
Степень родстваФамилия,  имя и  отчествоЧисло, месяц и год рожде- ния Группа инва- лидности Прекращение выплаты   пенсии
дата причина
Получатель пенсии ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пенсия назначена с "__" __________ г. на _______ иждивенца(ов) в
размере _______%
Сумма пенсии в месяц _____________________________________________
(цифрами и прописью)
__________________________________________________________________
Условия выплаты пенсии ___________________________________________
"__" ____________ ____ г. Начальник подразделения пенсионной
службы ____________________
Расчет составил _________________
Расчет проверил _________________
Примечание. Стр. 2 формы см. в приложении 6 к настоящей Инструкции.

Приложение 8 Реестр пенсионных дел

Приложение 8
к Инструкции о порядке
пенсионного обеспечения
сотрудников таможенных органов
Российской Федерации
и членов их семей
РЕЕСТР ПЕНСИОННЫХ ДЕЛ
Номер  пенси- онного дела Дата  реги-  стра-  ции  пенси- онного дела Фамилия, имя и  отчество сотруд-  ников таможенных  органов, а по  пенсионным делам  членов семьи -  также фамилия,  имя и отчество  получателей пенсииВид  пен- сии Из какого  таможенно- го органа  поступило  дело Отметки о  прекраще-  нии выпла- ты пенсии  и пересыл- ке дела При- ме-  ча-  ние
1 2 3 4 5 6 7

Приложение 9 Пенсия за выслугу лет

Приложение 9
к Инструкции о порядке
пенсионного обеспечения
сотрудников таможенных органов
Российской Федерации
и членов их семей
Размеры бланка 200 х 140 мм Пенсионное дело N ______